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A6 · Mapa comparativo de rellenos y equivalencia entre marcas

> Etiquetas de evidencia — [A] ensayo/metaanálisis o guía externa verificada · [B] artículo primario con DOI · [C] libro o monografía del corpus MEDLIB · [D] material docente (diapositiva UPO, folleto de fabricante), never_sufficient_alone · (P) razonamiento propio del modelo, nunca una dosis.

> Vigencia y procedencia — 49 referencias · mediana 2020, rango 2009-2025, 31 % de 2022 o posterior · procedencia: externo verificado 61 % (30) · corpus MEDLIB 39 % (19, de los cuales 5 del máster UPO) · 5 marcadas [D] never_sufficient_alone.

Bloques de este capítulo

• [ ] A6.1 — En 30 segundos
• [ ] A6.2 — Química y fabricación
• [ ] A6.3 — Propiedades medibles, con números por marca
• [ ] A6.4 — Mecanismo y cronología del efecto
• [ ] A6.5 — Mapa comparativo de marcas
• [ ] A6.6 — Indicación por región y por plano
• [ ] A6.7 — Dosis y volumen
• [ ] A6.8 — Reversibilidad y manejo del exceso
• [ ] A6.9 — Efectos adversos propios de la sustancia
• [ ] A6.10 — Alternativas

A6.1 — En 30 segundos

Qué es este capítulo: la tabla que permite sustituir un producto por otro sin cambiar el resultado. No enseña a inyectar (eso es C1 y D1-D13): enseña a elegir el gel cuando el catálogo del proveedor cambia, cuando el producto habitual está agotado, o cuando el paciente llega con un relleno puesto en otro país y hay que saber qué lleva dentro.

Regla de plano por rigidez del gel (G′): gel blando arriba, gel duro abajo. Belotero Balance G′ 128 Pa → dermis; Juvéderm Ultra XC 207 Pa → dermis media-profunda; Voluma 398 Pa → subcutáneo profundo y supraperióstico; Restylane-L 864 Pa y Lyft 977 Pa → supraperióstico [9][10]. Un gel de G′ alto colocado superficial se palpa y se ve; uno de G′ bajo colocado profundo no proyecta.

Techo de volumen por sesión (adulto, cara completa): el consenso de práctica en la mayoría de escuelas se mueve entre 4 y 8 mL de AH por sesión repartidos entre regiones, con retoque a las 2-4 semanas. Los números por punto y por región están en A6.7 y en D1-D13; aquí solo el techo.

Líneas rojas — las cinco que no se negocian

1. Ningún relleno permanente en cara con fin estético. La silicona líquida no está aprobada como implante estético y en Europa su uso como relleno es ilegal [7]; el PMMA es irreversible y "menos indulgente cuando surge una complicación" [1]. Un permanente convierte un error de 0,1 mL en un problema quirúrgico.
2. PLLA y CaHA jamás en labio ni en párpado inferior/surco nasoyugal. Nódulos [7][1]. El AH es la única familia con reversión enzimática real.
3. Un producto sin marcado CE, sin número de lote y sin ficha técnica no entra en la consulta. Regla de práctica, no cita normativa: la faceta regulatoria de este capítulo es la más pobre del corpus (ver el footer Verificación:) y el texto legal aplicable debe consultarse en su fuente oficial, no aquí. Lo que sí está documentado es la consecuencia de saltársela: productos que llegaron al mercado y hubo que retirar por efectos adversos (A6.5) [11], y la diferencia de estado regulatorio entre casi idénticos — la mezcla de CaHA con lidocaína está aprobada por la FDA desde 2009 y es técnica no oficial en la UE [12].
4. Hialuronidasa disponible en la sala antes de cargar la primera jeringa. El protocolo de dosis altas pulsadas de DeLorenzi 2017 [13] no funciona si hay que ir a buscar el vial; sin pérdida cutánea cuando se aplicó dentro de las 48 h del evento isquémico.
5. La equivalencia entre marcas es por indicación y por reología, nunca por identidad. "Voluma ≈ Lyft ≈ Ultra Deep" significa que los tres sirven para el mismo trabajo estructural, no que sean el mismo gel: Voluma 398 Pa con tan δ 0,10 y Lyft 977 Pa con tan δ 0,20 se comportan distinto al inyectarlos y se disuelven con dosis muy distintas de hialuronidasa [9][2].

Lo que este capítulo NO resuelve: la técnica (C1), la anatomía de la zona (D1-D13), el manejo agudo de la oclusión vascular (J2) y la elección de bioestimulador por respuesta tisular (A4). Aquí solo está el material.

Trampa clásica: elegir por nombre comercial en lugar de por clase reológica. El nombre lo pone el departamento de marketing y cambia de país a país — el mismo gel de Teoxane se llama Ultra Deep en Europa y RHA 4 en EE. UU. con distinta ficha técnica; el mismo Restylane es Perlane en catálogos antiguos y Lyft en los actuales. La firma clínica del error es el paciente que "siempre se ha puesto Perlane" al que se le pone Refyne porque "también es Restylane": mismo fabricante, misma concentración de 20 mg/mL, G′ de 977 frente a un gel diseñado para deformarse, y un pómulo que no proyecta.

A6.2 — Química y fabricación: estructura, origen, reticulación, esterilización

Las seis tecnologías de reticulación del ácido hialurónico

El ácido hialurónico nativo es idéntico en todas las especies y tiene vida media de horas: la hialuronidasa endógena lo degrada y se elimina por vía linfática, metabolizándose en el hígado a CO₂ y agua [7]. Todo lo que separa un producto de otro ocurre en el paso de reticulación.

Consenso: todas las casas usan el mismo reticulante (BDDE, 1,4-butanodiol diglicidil éter) salvo excepciones puntuales, y todas eliminan el reticulante libre antes del producto final porque es tóxico [7]. La diferencia está en cómo se reticula, no en con qué.

Discrepancia clínica real: dos escuelas leen la reticulación de forma opuesta al elegir para el surco nasoyugal. A: escuela del gel bajo en G′ y alta integración — Belotero Balance o Redensity, porque el reparto homogéneo evita el escalón y el Tyndall [4]. B: escuela Vycross — Volbella, porque la baja captación de agua evita el edema malar diferido, aunque el gel se integre menos. Decide: el grosor de la piel palpebral y el antecedente de edema matutino. Piel muy fina y ojera oscura → gel de integración. Bolsa palpebral o edema matinal previo → gel de baja hidrofilia, o no inyectar.

Lo que la concentración en mg/mL sí dice y lo que no

La cifra de la caja incluye el AH reticulado y el no reticulado; el segundo se añade como lubricante para que el gel salga por la aguja y no aporta corrección final [7]. Dos productos de 20 mg/mL pueden tener fracciones de gel reticulado muy distintas — Kablik 2009 [15] midió por separado concentración total, ratio gel:fluido, concentración de AH en el gel, grado de modificación y porcentaje de reticulación precisamente porque la etiqueta no los distingue.

A más concentración, más capacidad de retener agua y más edema tisular al inyectar; alcanzado el equilibrio, esos productos mantienen más volumen [7]. Fagien 2019 [16] midió factor de hinchamiento y cohesión en 18 productos y encontró relación entre G′ y ambos solo dentro de la misma tecnología de reticulación y la misma concentración: comparar entre casas usando la etiqueta es comparar cosas distintas.

CaHA, PLLA, PCL y PMMA: por qué la fabricación manda sobre la técnica

• CaHA. Microesferas lisas de 25-45 µm, 30 % del vial, en gel de carboximetilcelulosa que es el 70 % restante [7][1]. El gel se reabsorbe y las microesferas quedan como andamio: los fibroblastos migran alrededor y depositan colágeno. A los 12-18 meses las microesferas se degradan y desaparece el producto, dejando matriz de colágeno y fibras elásticas neoformadas [7]. Son radiopacas y visibles en estudios radiológicos [7], lo que cambia la lectura de una TC facial y obliga a declararlo.
• PLLA. Polvo liofilizado, 367,5 mg por vial con carboximetilcelulosa y manitol, partículas de 40-63 µm [7]. No es un relleno: es un estimulador. El volumen aparece tras una inflamación subclínica inicial que encapsula las micropartículas y desarrolla fibroplasia [7]. La variable de fabricación que el médico controla es la reconstitución — ver A6.7.
• PCL. Microesferas de policaprolactona al 30 % en gel de CMC al 70 % [7]. La duración se programa modificando la longitud inicial de la cadena de policaprolactona: cuatro presentaciones de 1, 2, 3 y 4 años [7]. La PCL lleva más de 70 años en uso biomédico, de suturas a impresión 3D de tejidos [8].
• PMMA. Microesferas no reabsorbibles. La historia del producto es una lección de control de calidad: Arteplast (32-42 µm en gelatina) dio muchos granulomas por irregularidad del tamaño de partícula; Artecoll añadió purificación; el problema son las partículas menores de 20 µm, que sí pueden ser fagocitadas y generan el macrófago "frustrado" que produce el nódulo inflamado [7]. Piacquadio demostró por micrografía electrónica que el tamaño, la morfología y la superficie varían entre productos comerciales de EE. UU., Europa, Canadá y Brasil, y que eso condiciona migración y biocompatibilidad [7].

Fig 1. Corte histológico a 4 semanas de la implantación subcutánea. En el panel izquierdo (Voluma, Vycross) el gel —azul— forma láminas continuas y onduladas que se interdigitan con tabiques conjuntivos teñidos de rosa, sin espacios acelulares: el tejido ha crecido dentro del implante. En el derecho (Restylane Lyft, NASHA) el mismo colorante muestra bloques angulares y discretos de gel separados por zonas vacías de tejido, con el implante empujando la dermis hacia abajo en lugar de mezclarse con ella. La Fig 1 es la traducción histológica de la columna «integración» de la tabla anterior — (Carruthers, 2018, p. 39; original de Hee 2015 [17]).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers — Carruthers & Carruthers, Soft Tissue Augmentation 3.ª ed., 2018, fig. 5.2, p. 39 [10], reproducida de Hee 2015 [17].

Trampa clásica: dar por hecho que "AH es AH" y que la reversión será igual. Gerber 2023 [5] incubó nueve geles de tres casas con hialuronidasa bovina a 5, 10 y 20 U/mL: a 20 U/mL todos se degradaron entre las 5 y las 9 h salvo Belotero Volume, y concluyó que la tecnología y el grado de reticulación pesan más que la concentración de AH. La firma clínica es el nódulo que no cede tras una dosis de hialuronidasa que "siempre funciona", y el médico que concluye que no era AH cuando lo que ocurre es que era un gel de otra familia.

A6.3 — Propiedades medibles, con números por marca

Tabla maestra de reología (condiciones de medida declaradas)

Valores a 5 Hz y 0,8 % de deformación; fuerza de compresión medida en descenso lineal de 2 minutos de 2,5 a 0,9 mm [9][10].

Cómo se lee esta tabla en el sillón. G′ (módulo elástico) = energía almacenada y devuelta tras un esfuerzo de cizalla; los geles de G′ bajo se extienden al deslizarse entre planos, los de G′ alto recuperan su forma [9]. G″ (módulo viscoso) = energía disipada por fricción interna; no es una medida de viscosidad [9]. tan δ = G″/G′: por debajo de 1 el gel es más elástico que viscoso — lo habitual en AH reticulado — y cuanto más baja, más tupida la red [9]. La compresión en gramos-fuerza estima cohesividad: la resistencia a la compresión vertical y al estiramiento, que es lo que sostiene la proyección cuando el tejido blando aprieta desde arriba [9][10].

El dato contraintuitivo de la tabla: Volbella y Vollure tienen tan δ 0,14, más elástico que Juvéderm Ultra XC (0,39), pese a ser geles "blandos". Su compresión, en cambio, es la más baja de la lista (19 y 30 gmf frente a 96 y 112 de la familia Hylacross). Un gel puede ser muy elástico frente a cizalla y muy poco cohesivo frente a compresión: por eso Volbella se extiende en lámina fina sin verse y no proyecta.

Fig 2. Diagrama de barras de G′ en pascales, ordenado de mayor a menor firmeza y agrupado por familia. La barra más alta es Radiesse (CaHA), con ~1400 Pa y un segmento inferior sombreado en torno a 560 Pa que corresponde a la mezcla con lidocaína al 0,3 %: diluir el CaHA con anestésico le baja el G′ a menos de la mitad. Siguen el grupo NASHA (Restylane SubQ ~870, Perlane-L ~540, Restylane-L ~510), después Hylacross/Vycross (Voluma ~270, Juvéderm Ultra Plus XC ~105, Ultra XC ~65) y, al final, Belotero Balance por debajo de 50 Pa. Los rótulos del eje inferior traducen el gradiente a lenguaje clínico: «más estiramiento / mayor firmeza» a la izquierda, «menos estiramiento / más blando» a la derecha — (Carruthers, 2013, p. 105; datos de Sundaram 2010 y 2012).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers — Carruthers & Carruthers, Aumento de tejidos blandos 3.ª ed. española, 2013, fig. 14.4, p. 105 [18].

La discrepancia que hay que conservar, no promediar

Los dos juegos de valores de G′ que circulan no son un error de nadie: son dos laboratorios con distinta configuración de reómetro.

Lorenc 2017 [19] midió ocho geles de AH en barrido de frecuencia de 10 a 0,01 Hz al 0,1 % de deformación, en Anton Paar MCR 301 con geometría PP-25, gap de 1 mm, 25 °C y 30 minutos de relajación entre carga y medida, y documentó diferencias de 1,6 a 7,4 veces en el G′ del mismo producto según la configuración. Su conclusión operativa: para diferenciar productos basta con G′, siempre que se compare dentro del mismo juego de condiciones.

Consenso: el orden de los productos se mantiene entre laboratorios — Radiesse por encima de NASHA, NASHA por encima de Vycross, CPM al fondo. Discrepancia: el valor absoluto cambia hasta ×7,4 [19]. Decide: nunca compare un G′ del folleto de una casa con el G′ del folleto de otra. Compare siempre dentro de una misma tabla, y si la tabla no declara frecuencia, deformación, geometría y temperatura, el número no es utilizable.

Segundo aviso, dentro de una misma fuente. El texto de Carruthers 2018 atribuye a Vollure un G′ de 398 Pa, mientras su propia tabla 5.2 asigna 398 a Voluma y 340 a Vollure [10]. Cuando un dato reológico aparezca en prosa y en tabla, gana la tabla, porque la tabla declara sus condiciones de medida.

La Fig 3 muestra el aparato del que sale cada uno de estos números y hace visible por qué la configuración manda: es un reómetro de placa, y el hueco entre placas, la frecuencia, la deformación y el tiempo de relajación son ajustes que el operador elige antes de medir.

Fig 3. Reómetro rotacional de sobremesa con geometría de placa: en el centro de la fotografía se ve el cabezal descendido sobre la copa metálica que aloja la muestra de gel, con el control de temperatura por debajo y la consola de parámetros en la parte alta. Todos los G′ de este capítulo salen de un aparato como este; el gap entre placas, la frecuencia, el porcentaje de deformación y el tiempo de relajación tras cargar la muestra son ajustes del operador, y son la razón material de que el mismo gel dé 207 o 65 Pa — (Filler Complications, 2019, fig. 2.11, p. 45).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/04_Complicaciones_Inyectables — Filler Complications: Filler Induced Hypersensitivity Reactions, 2019, fig. 2.11, p. 45 [20].

Lo que la reología no predice

Hee 2015 [17] comparó en modelo de rata cuatro AH homogéneos, dos NASHA y un CaHA/CMC midiendo capacidad de elevación, resistencia a la deformación e integración tisular. Resultado: la capacidad de elevación se correlacionó mejor con el tipo de composición (homogéneo > NASHA > CaHA/CMC) que con ninguna propiedad reológica concreta. El CaHA/CMC partió con la resistencia inicial a la deformación más alta; todos los AH partieron baja y la aumentaron con el tiempo, probablemente por captación de agua e integración tisular. Y los AH homogéneos se integraron con el tejido circundante, mientras que en los particulados la integración fue variable, con zonas sin tejido dentro del implante — lo que documenta la Fig 1.

Fagien 2019 [16] llegó al mismo sitio desde el banco: sobre 18 productos, la relación entre G′ y factor de hinchamiento, y entre G′ y cohesión, solo era observable dentro de la misma tecnología de reticulación y la misma concentración; entre la concentración aislada de AH y el hinchamiento o la cohesión no apareció ninguna relación.

Otras propiedades medibles, por familia

Farmacocinética: la que hay y la que no existe

No hay farmacocinética sistémica útil para un relleno: son implantes locales, no fármacos con curva plasmática. Lo que sí está medido:

• AH nativo: vida media de horas; degradación por hialuronidasa endógena y radicales libres, aclaramiento linfático y metabolismo hepático a CO₂ y agua [7]. El recambio corporal diario es de aproximadamente un tercio de los ~15 g totales, y disminuye con la edad [7].
• AH reticulado: la reticulación es lo que retrasa esa degradación; a mayor grado de reticulación, menor degradación enzimática y por radicales libres [7].
• PLLA: las micropartículas se metabolizan y se eliminan como dióxido de carbono [1].
• CaHA: las microesferas se degradan a los 12-18 meses dejando matriz de colágeno y fibras elásticas neoformadas [7].
• PMMA y silicona: no se degradan. No hay eliminación, hay encapsulación.

Trampa clásica: comparar productos con el número de la etiqueta en mg/mL. La etiqueta suma AH reticulado y no reticulado, y el no reticulado es lubricante de jeringa que no aporta corrección [7]; Kablik 2009 [15] mide por eso concentración total, ratio gel:fluido, concentración de AH dentro del gel, grado de modificación y porcentaje de reticulación como cinco variables distintas. La firma clínica del error es el médico que elige un 25 mg/mL "porque dura más" para un párpado y obtiene un edema que tarda semanas en bajar.

A6.4 — Mecanismo y cronología del efecto: inicio, pico, meseta, degradación

Rejilla temporal por familia

Por qué el paciente ve más volumen a las 48 h que a las 2 semanas

El AH es hidrófilo por sus residuos cargados y su gran tamaño molecular retiene agua [10]. A más concentración, más captación de agua y más edema tisular tras inyectar; alcanzado el equilibrio, esos mismos productos sostienen más volumen [7]. Hee 2015 [17] midió el fenómeno del otro lado: los AH parten con resistencia a la deformación baja durante e inmediatamente después de la inyección y esa resistencia aumenta con el tiempo, probablemente por captación de agua e integración tisular. Traducido al sillón: el resultado de la primera semana no es el resultado, y retocar antes de las 2 semanas es retocar edema.

Consenso: el retoque se valora a las 2-4 semanas, nunca antes [7]. Discrepancia operativa entre familias: en Vycross el gel capta poca agua y el volumen del día 1 se parece al del día 15 [10]; en Hylacross, con más del doble de hidrofilia, la diferencia es notable [10]. Decide: si se ha usado un gel muy hidrófilo en una zona de piel fina (párpado, labio), se avisa al paciente y se pospone la valoración; si se ha usado Vycross en pómulo, lo que se ve a las 48 h es prácticamente definitivo.

El AH no se "gasta": se degrada por dos vías y ambas se pueden acelerar

1. Enzimática. La hialuronidasa endógena rompe las cadenas; la reticulación es lo que retrasa esa rotura [7]. La hialuronidasa exógena hace lo mismo en minutos-horas y es la única palanca terapéutica (A6.8).
2. Radicales libres y otros intermediarios metabólicos [21]. Es la vía que explica por qué el mismo producto dura menos en un fumador o en una zona sometida a inflamación crónica.

Movilidad de la zona. El estrés de cizalla lateral entre planos hace que los geles de G′ bajo se extiendan [9]; un gel colocado en zona muy dinámica trabaja contra deformaciones repetidas. Es la razón de existir de las familias diseñadas para dinamismo — RHA, con reticulación mínima para conservar la red nativa [6], y OBT/XpresHAn.

Calor y vasodilatación. Puede aparecer edema intermitente tras sauna, exposición solar o ejercicio intenso [7]. No es fallo del producto ni infección: es el implante hidrófilo respondiendo a vasodilatación.

Dilución. Rebajar la concentración de AH mezclando disminuye G, G′ y G″ — gel más blando, menos elástico y menos viscoso — y posiblemente reduce la duración intrínseca* del relleno [10]. Se diluye para ganar extensibilidad y perder efecto Tyndall, sabiendo que se paga en meses (A6.7).

CaHA y PLLA: dos cronologías que el paciente confunde

CaHA — efecto doble, y el segundo llega cuando el primero ya se fue. La matriz de gel da la corrección inmediata 1:1; las microesferas actúan como andamio, los fibroblastos migran alrededor y depositan colágeno mientras los macrófagos disuelven el gel transportador en 3-4 meses; a los 12 meses hay una red de colágeno que refuerza la dermis [12]. La consulta de los 4 meses ("se me ha bajado") es fisiología del producto, no un fracaso.

La Fig 4 reproduce el esquema con el que el propio fabricante explica esa secuencia en dos tiempos, y sirve para enseñárselo al paciente en la consulta del cuarto mes: en el primer panel el producto todavía está agrupado en un depósito, en el segundo ha desaparecido y lo que sostiene el tejido es una malla de colágeno.

PLLA — el volumen que no está el día que se inyecta. El volumen procede de una inflamación subclínica inicial que encapsula las micropartículas y desarrolla fibroplasia; la respuesta inflamatoria desaparece y los fibroblastos dejan colágeno mientras el producto se degrada [7]. Por eso no se sobrecorrige: lo que se ve al terminar la sesión es el vehículo, no el resultado, y sobrecorregir sobre el vehículo produce nódulos meses después [1].

Fig 4. Esquema del fabricante en dos paneles, con una flecha superior rotulada «12 months or longer» que marca la escala temporal. Panel izquierdo, «Stimulation of the collagen neogenesis»: corte de piel con un depósito compacto de CaHA en dermis profunda y una lupa que muestra microesferas nacaradas rodeadas de fibras verdes de colágeno y de cabezas de flecha rojas que representan fibroblastos activados. Panel derecho, «Tight collagen network strengthens the dermis»: el depósito compacto ha desaparecido y en su lugar hay una malla verde de colágeno repartida por toda la dermis; la lupa rotulada «Collagen net» muestra las mismas perlas ya envueltas en una red firme sobre fondo adiposo. La Fig 4 es material promocional, no histología: sirve para explicar al paciente por qué el volumen del mes 4 no es el resultado final, y su cronología debe contrastarse con la literatura, no citarse sola — (Merz, reproducido en Arenas, UPO T8.1, diapositiva Radiesse, p. 7).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted/M2/T8.1 — esquema del fabricante reproducido en el material docente del máster UPO [12], [D] never_sufficient_alone; el mecanismo dual está corroborado en el corpus por la revisión de materiales de la misma asignatura [7] y externamente para la familia PCL por Christen 2020 [8].

Trampa clásica: medir la duración de un bioestimulador con el calendario de un AH. La firma clínica es el paciente al que se le puso PLLA en una sola sesión "para probar", vuelve a las 6 semanas sin cambios visibles y se le da por no respondedor — cuando el esquema publicado son 3-4 sesiones separadas 4-6 semanas [1] y el propio efecto tarda 4-6 semanas en asomar [7].

A6.5 — Mapa comparativo de marcas

Rejilla de casas, tecnología y registro

Sobre la columna «Registro». Los estados marcados solo como CE —Emervel, la gama Belotero salvo Balance, Teosyal Ultra Deep, Revanesse en Europa y Ellansé— proceden del catálogo europeo por producto, que consigna casa por casa el estado CE marked frente a FDA pending o not FDA approved [25]. Ese catálogo documenta además que Teosyal y Stylage nacieron como líneas exclusivamente europeas y que la familia Voluma llegó marcada CE sin estar disponible en Estados Unidos, Canadá ni Asia-Pacífico [25]: el estado regulatorio es por producto y por país, no por casa, y una fila de esta tabla puede quedar obsoleta sin que cambie ninguna de sus columnas físicas. Es también la fuente que fecha la aparición de los voluminizadores como categoría — Restylane SubQ en 2004, Juvéderm Volume en 2005, Teosyal Ultradeep en 2007, Belotero Intense en 2008 [25] —, es decir, que la voluminización profunda es una práctica de apenas dos décadas.

Los rellenos coreanos y del resto del mundo

El bloque que la formación europea suele omitir. Ko 2019 [26] publicó la única tabla del corpus que mide con el mismo reómetro (Rheoplus, barrido 0,02-1 Hz a 25 °C) los geles coreanos junto a los occidentales, lo que la convierte en la comparación más útil disponible: mismo aparato, mismos ajustes, misma sesión.

La Fig 5, más abajo, añade a esta rejilla la columna que ninguna tabla reológica publica — la aguja o cánula que cada casa empareja con cada gel —, y ese emparejamiento es parte de la equivalencia: sustituir un producto por otro obliga a revisar también el instrumento.

Tres lecturas que solo permite esta tabla:

1. Concentración desacoplada de firmeza. Cleviel Contour declara 50 mg/mL — más del doble que cualquier producto occidental — y sin embargo su tan δ es 0,81, el más viscoso de la lista: es un gel muy concentrado y muy poco elástico [26]. Elegir "el más concentrado" para proyectar mandíbula sería, con estos números, un error.
2. Cohesión desacoplada de G′. La familia Neobelle tiene cohesiones de 0,90-1,03 N, entre dos y tres veces la de Restylane (0,35 N) con G′ parecido [26]. Cohesión alta con G′ medio = proyección vertical sin dureza al tacto.
3. Fuerza de inyección como variable clínica olvidada. Chaeum No. 4 exige 54,8 N y Bellast Volume 33 N frente a los 8 N de Restylane o Volbella [26]. Una fuerza de extrusión alta con aguja fina se traduce en pérdida de control del émbolo justo cuando más importa: en el bolo supraperióstico.

Discrepancia entre las tres series de medida de un mismo producto: Juvéderm Voluma sale a 398 Pa con Pierre 2015 [9], a ~270 Pa en la serie Sundaram [18] y a 284 Pa en Ko 2019 [26]. Decide: ninguna de las tres es falsa, y no se promedian. Se elige una tabla y se compara dentro de ella. El orden relativo — Voluma más firme que Volift, y Volift más que Volbella — es idéntico en las tres.

Fig 5. Tabla comercial comparativa reproducida del atlas, con una fila por producto y ocho columnas: nombre, fabricante, indicación, profundidad de inyección, cantidad de AH y tecnología de reticulación, instrumento, propiedades del material y web del fabricante. Las filas legibles cubren Juvéderm Ultra Plus (24 mg/mL, Hylacross, aguja 27G½, dermis profunda e infiltración en mucosa labial), Voluma (20 mg/mL, Vycross, 27G½, jeringa de 1 o 2 mL, plano subcutáneo/supraperióstico/dermis profunda), Volift (17,5 mg/mL, Vycross, 30 G, dermis profunda o mucosa labial), Emervel Deep (20 mg/mL, Optimal Balance, microcánula 27 G de 38 mm, lidocaína 0,3 %), Restylane Perlane (20 mg/mL, NASHA, aguja 29G½ y microcánulas 25 G/40 mm y 23 G/50 mm) y Teosyal Deep Lines (25 mg/mL, aguja 27G½). La Fig 5 documenta lo que ninguna tabla reológica recoge: el instrumento que la casa empareja con cada gel — (Radlansky, Atlas Ilustrado de Anatomia Clínica da Face, p. 79).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Anatomy — Radlansky, Atlas Ilustrado de Anatomia Clínica da Face, tabla 3 «Preenchimentos para infiltrações profundas», p. 79 [24].

Fichas de producto que el corpus conserva íntegras

El material docente del máster conserva fichas de la casa Teoxane con todas las columnas que la caja no trae [21]:

El grado de modificación (MoD) es el número que casi nunca aparece en la publicidad y el que más informa: 10 % frente a 4 % frente a 0 % en la misma familia explica, sin recurrir a nombres comerciales, por qué uno proyecta sobre hueso, otro acompaña el gesto y el tercero solo hidrata.

Productos retirados del mercado — memoria obligada

Trampa clásica: dar por equivalente un producto asiático y uno europeo porque comparten concentración. Neuramis Deep y Belotero Intense comparten "AH 20-25 mg/mL para plano profundo" y no comparten nada más: G′ 127 Pa con tan δ 0,300 y fuerza de inyección 16,6 N en el primero [26]. La firma clínica es el pómulo que se aplana en dos meses porque se sustituyó un gel estructural por uno de relleno de surco con la etiqueta parecida.

Marco regulatorio y disponibilidad en España

Un relleno no es un medicamento: es un producto sanitario. Esa distinción gobierna la columna «Registro» de la tabla anterior y las decisiones de compra.

Las consecuencias son concretas:

• No hay «ficha técnica» con indicaciones autorizadas al modo del medicamento; hay instrucciones de uso del fabricante. Que un relleno tenga CE no es una aprobación de eficacia comparable a la de un fármaco: es conformidad con requisitos de seguridad, y un producto con CE puede llevar detrás muy poca evidencia clínica [25][27]. El marcado CE existe para el relleno desde 1998, cuando dejó de considerarse un fármaco farmacológico y pasó a producto sanitario [25].
• Trazabilidad obligatoria: número de lote y UDI en la historia clínica. No es burocracia: es lo que permite responder cuando un producto se retira del mercado (tabla de retirados, arriba).
• Registro en EUDAMED e incidentes notificables a la AEMPS.

Presencia real en el mercado español: distribución consolidada de las gamas Juvéderm, Restylane, Belotero, Teosyal/RHA, Stylage, Radiesse, Sculptra, Ellansé y Profhilo. La disponibilidad de referencias concretas dentro de cada gama depende de decisiones comerciales de cada casa.

> ⚠ Cambiante — reverificar en el momento de usar. Las gamas se renuevan; las referencias entran y salen del mercado español; las marcas asiáticas obtienen o pierden CE por referencia, no por gama. Nada de esta sección sustituye la comprobación con el distribuidor y con la AEMPS: es marco regulatorio, no dato bibliográfico, y no se cita aquí como norma.

Cómo leer una gama coreana o mundial en 30 segundos

El bloque que la formación europea suele omitir. La tabla reológica de Koh y Lee 2019 [26] lo ordena con una lógica única: la gama entera se lee por la palabra de profundidad o por el número. El propio libro clasifica cada familia por capa de destino, y ese ordenamiento por capa es lo que permite elegir sin ficha técnica:

La lógica numérica o de tres palabras por profundidad: Fine / Light / Classic = superficial · Deep / Volume / Contour = medio-profundo · Sub-Q / Ultra Deep / Volume = supraperióstico; y en las gamas numeradas el número mayor casi siempre es el más denso. Es la misma lógica que Teosyal RHA 1-2-3-4 y que Chaeum 1-2-3-4. Lo que no se deduce del nombre es la hidrofilia ni la tecnología de reticulación: eso se mira en la tabla reológica (A6.5).

Fuera de Corea, mismo criterio de lectura: - Aliaxin (IBSA, Italia) — europeo, no coreano; gamas GP/SR/EV/FL por indicación (labios, remodelación, volumen). - Revolax y Dermalax (Across / Humedix, Corea) — muy extendidos por importación; Sub-Q / Deep / Fine por profundidad. ⚠ Ausentes del corpus MEDLIB (0 documentos): su reología no está verificada aquí, se aprende antes de usarla.

⚠ Cleviel y los AH de concentración muy alta. Cleviel se comercializa con concentraciones declaradas de hasta >60 mg/mL ⚠ (la serie de Koh y Lee mide Cleviel Contour a 50 mg/mL, tan δ 0,81 [26]; su argumento comercial es «sin reticulación excesiva»). Más AH por mL significa más carga osmótica y, si el gel es poco reticulado, una degradación distinta: es un producto que aprender, no «un Voluma más concentrado».

> ⚠ Lo único que se verifica antes de usar cualquiera de ellos en España: marcado CE y distribuidor identificado, por referencia. La presencia en un catálogo online no es marcado CE.

Decodificador de nombres comerciales y mnemotecnias

El nombre lo pone marketing, pero casi siempre codifica la clase. Lo que puedes deducir del nombre es la profundidad y la posición en la gama; lo que no, la hidrofilia y la reticulación.

Regla general para cualquier marca del mundo: busca la palabra de profundidad (fine, light, soft, classic, deep, volume, sub-Q, ultra deep) o el número. En el 90 % de los catálogos uno de los dos está y ordena la gama; el otro 10 % obliga a mirar la ficha reológica. Solo el orden relativo entre productos es estable entre laboratorios: los valores absolutos y numéricos de G′ no son comparables y no se imprimen como autoridad (A6.3).

A6.6 — Indicación por región y por plano

Rejilla región → plano → clase de gel → producto candidato (equivalencia por física, no por etiqueta)

La regla física, sin nombres comerciales

Consenso de todas las escuelas: G′ alto y cohesión alta abajo, sobre hueso; G′ bajo y tan δ alto arriba, en dermis [16][9][10]. Fagien 2019 [16] recogió la experiencia de sus autores en el mismo sentido: productos de G′ alto para piel gruesa y planos profundos, de G′ bajo para planos superficiales, con excepciones basadas en experiencia técnica. Garg 2021 [1] lo formula igual: mayor G′ = gel más rígido y plano más profundo; menor G′ = gel más blando y plano más superficial.

Discrepancia real, y cambia el gesto: el surco nasoyugal. A: gel de G′ bajo y alta integración, colocado suborbicular sobre periostio — Belotero Balance o Redensity, porque el reparto homogéneo del gel CPM en dermis reticular evita el escalón y el Tyndall [4]. B: Vycross de baja captación de agua — Volbella —, porque el edema malar diferido es la complicación que arruina el resultado a los tres meses y esa familia capta poca agua [10]. Decide: grosor de la piel palpebral, presencia de bolsa grasa y antecedente de edema matutino. Un tercer camino, sostenido por el mismo corpus, es no rellenar y tratar el compartimento medio (A6.10).

Segunda discrepancia: la glabela. Ninguna escuela discute el riesgo — es la zona de necrosis por excelencia, por la superficialidad de los vasos supraorbitario y supratroclear [7]. La discrepancia es qué hacer: A: relleno intradérmico de calibración fina y entrecruzamiento leve, con la técnica de blanqueamiento superficial [18]. B: no rellenar y resolver con toxina, porque en frente y glabela la técnica combinada da mayor duración [7]. Decide: si el surco persiste con el músculo relajado, es pérdida de volumen y admite relleno mínimo; si desaparece al relajar, es dinámico y el relleno solo añade riesgo.

Efecto Tyndall: la decisión de producto que evita un color

Los AH particulados colocados demasiado superficiales refractan la luz y muestran un azul oscuro característico [7]. Tres salidas documentadas [18]:

1. Gel de calibración pequeña y entrecruzamiento leve (Emervel Touch, Belotero Soft), que no aporta bolo particulado para dispersar la luz.
2. Producto de concentración muy baja (Prevelle Silk), sin partículas suficientes por mililitro para provocarlo.
3. Diluir Juvéderm Ultra o Restylane en proporción 1:1 o mayor con suero salino, lidocaína o ambos: baja la concentración lo suficiente y, de paso, reduce la viscosidad y aumenta la distribución [18].

La hidroxiapatita cálcica tiene su propio equivalente cromático y es peor: si se inyecta intradérmica produce un color blanco-amarillento [7], y no hay enzima que lo revierta.

Planos que el CaHA exige y que no son negociables

El material docente de la propia casa fija la regla anatómica por la línea ala-trago [12]: por encima de esa línea, supraperióstico; por debajo, subdérmico o subcutáneo. Excepción de las «3 M» — prepapada, mentón y ala nasal —, que también van supraperiósticas [12]. La colocación general del implante debe ser profunda, subdérmica o supraperióstica [7]; no está indicado en mucosa labial ni en arrugas finas periorbitarias [7].

Trampa clásica: trasladar la regla «G′ alto abajo» a un producto que no es AH. Radiesse tiene el G′ más alto de todo el mercado —por encima de 1 000 Pa en la serie del fabricante [12]— y aun así no se usa como los AH de G′ alto: no va a labio, no va a ojera, y su error de plano no se corrige con enzima. La firma clínica es el nódulo blanquecino visible bajo una piel fina, permanente hasta que el producto se degrade solo.

Ácido hialurónico frente a bioestimulador: qué elegir y el reloj de cada uno

La regla en una línea: forma concreta en un punto concreto → AH; que un territorio recupere grosor y calidad → bioestimulador. Casi todos los planes buenos usan los dos, en sesiones separadas, con el bioestimulador primero cuando el objetivo es recuperar base tisular.

⚠ No en la misma sesión y el mismo plano. Mezclar AH y CaHA en el mismo bolo cambia la reología de ambos, complica el diagnóstico si aparece un nódulo y hace la reversión con hialuronidasa parcial e impredecible (A6.7).

Selección agnóstica de marca: las seis preguntas

El objetivo práctico: llegar a una clínica que no tiene tu gama y elegir bien de todos modos. Se pregunta por propiedades, no por nombres:

1. ¿Qué plano voy a usar? Supraperióstico → G′ alto. Subdérmico → medio. Dérmico → bajo, alta integración.
2. ¿Cuánta proyección necesito? Proyección = G′ y cohesión juntas. Un gel de G′ alto poco cohesivo se disgrega y no proyecta.
3. ¿La zona se mueve? Perioral, surco, mandíbula dinámica → prioriza flexibilidad (familias OBT/RHA) sobre G′ máximo.
4. ¿La piel es fina? → baja hidrofilia, alta integración y menos volumen del que crees.
5. ¿Cuánto edema tolera el paciente esta semana? → hidrofilia baja si tiene un evento próximo.
6. ¿Necesito poder revertirlo con seguridad? → AH, y a menor reticulación, más fácil de revertir.

Con esas seis preguntas se elige correctamente en cualquier catálogo del mundo, incluido uno cuyo nombre no reconoces. Es la respuesta a la pregunta que un médico se hace de verdad frente a un producto nuevo, no la marca.

La equivalencia es por indicación, no por identidad

La idea que gobierna el capítulo: no existe la equivalencia entre marcas; existe la equivalencia por indicación. Preguntar «¿cuál es el Voluma de Restylane?» es una pregunta mal formulada; la pregunta útil es «¿qué producto de esta gama hace lo que necesito en el pómulo profundo?». Este capítulo es el decodificador de rellenos: traduce la física (A6.3) y los bioestimuladores (A6.4) al lenguaje de las cajas que hay en la nevera. Todo A6 se construye sobre esa distinción.

La tabla de posiciones equivalentes — con su advertencia impresa dentro, para que no se separe de ella:

> ⚠ Es un mapa de posiciones, no una equivalencia farmacológica. Voluma y Lyft ocupan el mismo lugar en la estrategia y no se comportan igual: Voluma (Vycross, tan δ 0,10, 398 Pa) es más cohesivo; Lyft (NASHA, tan δ 0,20, 977 Pa) es más particulado y más rígido a la palpación, y se disuelve con dosis muy distinta de hialuronidasa (A6.3, A6.8) [9][2]. Sustituir uno por otro obliga a ajustar volumen, plano y técnica, no solo a cambiar la jeringa.

Corolario que ahorra dinero y disgustos: el producto no es la técnica. Un mal plano con el producto perfecto es peor que un plano correcto con el producto aceptable.

Tres diferencias que anticipar al cambiar de gama: (1) hidrofilia — los Vycross captan más agua; mismo volumen, más resultado a las 2 semanas: infracorregir al pasar a Vycross. (2) palpación — NASHA se palpa más definido, CPM se integra más. (3) respuesta a hialuronidasa — a más reticulación, más unidades y más sesiones (A6.8).

Híbridos y bioremodeladores: dos categorías que no encajan en la rejilla. - Profhilo (IBSA) — AH híbrido de alto y bajo peso molecular estabilizado térmicamente sin BDDE (NAHYCO); se libera despacio (~28 días) y estimula fibroblastos, elastina y colágeno. No es un relleno volumétrico: no proyecta ni da forma, y usarlo para esculpir un contorno es un error de categoría [31]. - HArmonyCa (Allergan/AbbVie) — híbrido premezclado de AH (20 mg/mL) + hidroxiapatita cálcica, no AH+PLLA: efecto lifting inmediato del AH más neocolagénesis del CaHA, con aumento de fibras de colágeno entre los días 60 y 180 [32]. Solo parcialmente reversible: la hialuronidasa degrada el componente AH, no el CaHA. - CaHA + CPM-AH premezclado (técnica híbrida) — reduce la pérdida precoz de volumen del CaHA y baja la tasa de nódulos frente al CaHA solo; serie de 2112 pacientes con 0,24 % de efectos adversos [33]. Se documenta como uso fuera de IFU.

A6.7 — Dosis y volumen: por punto, por región, por sesión, techo e intervalo

Escalera de volumen por producto y gesto

Reconstitución y dilución: la dosis que se decide antes de pinchar

La Fig 6 documenta el gesto material de esa dilución, que se hace con dos jeringas y un conector luer hembra-hembra y no vertiendo anestésico en la jeringa del producto: si el trasvase no se repite hasta homogeneizar, cada pasada entra con una concentración distinta.

Consenso sobre la anestesia mezclada: añadir anestésico no altera de forma relevante el pH ni las demás propiedades físicas, comprobado tanto para AH con lidocaína como para hidroxiapatita con lidocaína [7]. Lo que sí cambia es la reología: la mezcla de Radiesse con lidocaína al 0,3 % baja su G′ a menos de la mitad (Fig 2) [18].

Fig 6. Fotografía del gesto de dilución. Dos jeringas graduadas enfrentadas y unidas por un conector luer hembra-hembra de plástico naranja, sostenidas con guantes: la de la izquierda contiene el anestésico y la de la derecha el producto, y el trasvase se hace empujando alternativamente los émbolos hasta homogeneizar. La Fig 6 documenta que la dilución del CaHA es una maniobra reglada con un dispositivo concreto, no un «añadir lidocaína»: si la mezcla no es homogénea, el gel entra con concentraciones distintas en cada pasada — (Carruthers, 2013, fig. 22.1, p. 169).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers — Carruthers & Carruthers, Aumento de tejidos blandos 3.ª ed. española, 2013, fig. 22.1, p. 169 [18]. Las proporciones autorizadas por tamaño de jeringa están en la tabla anterior [12]; la técnica no es oficial en la UE [12].

Techos e intervalos

La proporción que ordena el labio

El labio superior joven se proyecta 2-3 mm por delante del inferior, y el inferior es más grueso en relación 1:1,2 respecto al superior [7]. Esa proporción, no el volumen en mililitros, es el objetivo: el labio masculino es más redondeado y con menos definición del arco de Cupido, y feminizarlo es un error de plan, no de producto [7].

Fuerza de inyección: la variable de dosis que nadie mide

La fuerza de extrusión depende de la geometría de la jeringa y del tipo de aguja o cánula [9], y varía de 8 a 54,8 N entre productos comerciales [26]. Con 8 N (Restylane, Volbella) el émbolo responde de forma proporcional; con 54,8 N (Chaeum No. 4) el gel sale a golpes, y un bolo supraperióstico "de 0,2 mL" deja de ser de 0,2 mL. La dosis por punto solo es reproducible si la fuerza de émbolo lo es.

Consenso: microcánula en mejillas y línea mandibular para evitar equimosis y trauma sobre tejidos [7]; aguja donde se busca un bolo puntual sobre hueso. Discrepancia: en mentón, A coloca VYC-25L supraperióstico con aguja y VYC-20L superficial con cánula [23]; B usa un solo producto en dos planos. Decide: el grosor del tejido blando premandibular y si hay que proyectar o solo suavizar el contorno.

Trampa clásica: convertir la ficha técnica del vial en la dosis del paciente. El PLLA se presenta como polvo liofilizado de un vial: la "dosis" no es el vial, es el volumen de reconstitución y el tiempo de hidratación, y esos dos números decidieron históricamente entre un 3,44 % y un 30-50 % de nódulos [7][34]. La firma clínica del error es el nódulo palpable no inflamatorio que aparece a los 3-6 meses en el plano donde se inyectó un PLLA mal hidratado o sobrecorregido.

Mezclas, diluciones y sustitución a mitad de caso

Lo que se hace de verdad, con su etiqueta puesta:

Reglas no negociables al mezclar [37][36]: - Sistema cerrado y técnica estéril. El momento de máxima contaminación de toda la consulta es el trasvase entre jeringas con conector luer-lock; se hace inmediatamente antes de usar, en campo estéril, con jeringa contraria de 3–10 mL [37]. - Anotar la dilución exacta en la historia. «Radiesse diluido» no es un dato; «Radiesse 1,5 mL + 1,5 mL SSF (1:1)» sí. - Diluir baja el G′ y sube el volumen: el producto diluido ya no hace lo que hacía. No se diluye para «estirar» un producto caro en una indicación que exige soporte. - Consentimiento: mezclar y diluir es uso fuera de las instrucciones del fabricante. Se dice y se anota.

Sustitución a mitad de caso — la situación real: te quedas sin producto con un lado hecho. En orden: 1. Parar y citar para completar. Es la respuesta correcta casi siempre y la que menos se elige. 2. Sustituir por el equivalente por indicación (A6.6), infracorrigiendo el segundo lado y revisando a las 2–4 semanas. Anotar ambos productos y lados en la historia. 3. Nunca compensar la falta de soporte con más volumen de un producto más blando: eso no da proyección, da edema y contorno difuso.

> Anota qué lado lleva qué. El día que aparezca un nódulo o una asimetría, esa nota es la diferencia entre un diagnóstico y una conjetura.

A6.8 — Reversibilidad y manejo del exceso

Lo primero: qué se deshace y qué no

La rejilla de dosis de hialuronidasa que hay que conservar en conflicto

Cuatro series, cuatro respuestas, y ninguna es descartable porque miden escenarios distintos. No se promedian.

Consenso entre las cuatro series: la familia Restylane clásica (NASHA) es la más fácil de disolver y los geles de mayor reticulación o de tecnología resiliente son los más resistentes. Discrepancia que cambia el gesto: Handfield 2025 [38] atribuye la resistencia a la concentración de AH; Gerber 2023 [5] la atribuye a la tecnología y el grado de reticulación, con la concentración en segundo plano. Decide: ante un gel desconocido, planifique por el peor caso de ambas — alta concentración y alta reticulación — y no por el mejor. Y Discrepancia de escenario, que es la que más cuesta: 2,5 U bastan in vitro para un NASHA en placa [3], 50-75 U es lo que el material docente da para un nódulo [7], 750 UI es lo que un autor pide para vaciar 1 mL por completo [26], y en una oclusión vascular no hay tope: se repite cada hora hasta que el relleno capilar vuelve [13].

Fig 7. Vial de vidrio de hialuronidasa con tapón de aluminio y capuchón violeta, etiquetado en hangul y en alfabeto latino como «LIPORASE inj. · Hyaluronidase», del fabricante coreano. El envase no declara en el frontal las unidades por vial, que es el dato que gobierna cualquiera de las dosis de la rejilla anterior. La Fig 7 ilustra el problema práctico de la reversión fuera de la UE: la enzima llega en presentaciones y concentraciones distintas según el país, y una pauta «de 200 unidades» no significa lo mismo con un vial de 1 500 UI que con uno de 150 UI — (Filler Complications, 2019, p. 50).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/04_Complicaciones_Inyectables — Filler Complications: Filler Induced Hypersensitivity Reactions, 2019, p. 50 [20]. Antes de aplicar cualquier dosis de esta sección, compruebe las unidades por vial de su presentación.

Lo que las cifras in vitro no trasladan

1. Sin mezcla activa no hay hidrólisis. Ninguno de los seis geles respondió a la enzima depositada encima sin agitación [38]. En el tejido, el equivalente de esa agitación es el masaje tras infiltrar, y omitirlo convierte una dosis correcta en una dosis fallida.
2. El objetivo enzimático no es el gel, es el vaso. El protocolo de dosis altas parte de la hipótesis de inundar el vaso ocluido con concentración suficiente de enzima durante tiempo suficiente para que los productos de hidrólisis puedan atravesar el lecho capilar [13]. Eso explica por qué la dosis se calcula sobre territorio isquémico y no sobre mililitros inyectados.
3. No hay zona de riesgo cero. El propio protocolo lo dice: la cara tiene áreas de mayor y menor riesgo, pero ninguna de riesgo nulo, ni siquiera con anatomía conocida y técnica correcta [13].
4. Disolución parcial a demanda: no es controlable. No se puede gobernar cuánto relleno se degrada y cuánto queda, de modo que la petición del paciente de "quitar solo un poco" no tiene respuesta técnica fiable; lo practicable es disolver todo y reinyectar [26].

Manejo del exceso cuando no hay enzima

El diagnóstico previo a cualquier dosis: la única forma de confirmar una reacción granulomatosa es el estudio histológico, y hay que hacer examen microbiológico para descartar infección [7]. Antes de eso, la ecografía distingue el material implantado (A6.9).

Trampa clásica: repetir la misma dosis de enzima que funcionó la última vez, con un producto distinto. Entre los extremos medidos hay un factor de 56 — de 2,5 a 140 U por 0,2 mL [2][3] —, y el gel más resistente de una casa puede ser el más fácil de otra. La firma clínica es el nódulo que "no responde a hialuronidasa" y se etiqueta de granuloma cuando lo que faltó fue dosis, mezcla activa o ambas.

A6.9 — Efectos adversos propios de la sustancia

Este bloque no cubre lo genérico del pinchazo — edema, eritema, equimosis, dolor de uno a tres días, que no requieren tratamiento específico [7] — ni la oclusión vascular, que es de la aguja y no del gel y vive en J2. Aquí solo lo que causa el material.

Rejilla por sustancia

Reacción inflamatoria tardía: la cifra con su denominador

La revisión sistemática de referencia [39] calculó, sobre estudios prospectivos, una incidencia de 1,1 % anual de reacciones inflamatorias tardías y de 0,06 % anual de posible hipersensibilidad retardada; los estudios retrospectivos estimaron menos del 1 % en periodos de 1 a 5,5 años. De todos los casos notificados como hipersensibilidad retardada, solo alrededor del 5 % se demostraron genuinos. Conclusión operativa de esos mismos autores: la hipersensibilidad retardada por AH existe y es prevenible con prueba cutánea previa, pero su incidencia es tan baja que la prueba previa no es obligatoria si se usan rellenos aprobados [39].

Consenso terapéutico: en el algoritmo de manejo publicado, 16 de 18 panelistas eligieron antibiótico como primera línea para la reacción inflamatoria tardía, en pauta doble — una fluoroquinolona junto con una tetraciclina o un macrólido — durante 3-6 semanas [40]. Discrepancia: el corticoide intralesional o sistémico solo lo reservaron para reacciones desfigurantes o refractarias; 13 panelistas recomendaron hialuronidasa intralesional, pero varios prefieren esperar de 48 h a 2 semanas antes de usarla y solo si el antibiótico no mejora [40]. Decide: si hay fluctuación, dolor y eritema progresivo, primero antibiótico; si el cuadro es un edema indurado frío sin datos infecciosos y no cede, la enzima entra antes.

Los desencadenantes descritos. La activación inmunológica intercurrente puede precipitar una reacción sobre un relleno colocado meses antes: hay casos publicados tras vacunación frente al SARS-CoV-2 [41]. Traducción a consentimiento: el paciente debe saber que una infección o una vacuna puede despertar un relleno antiguo, y que eso no significa que el producto fuera defectuoso.

La hipótesis de fabricación. El AH se disuelve durante la fabricación con solución muy alcalina, tipo NaOH, y el lavado final puede no eliminar toda la solución; residuos de disacárido o monosacárido podrían inducir una reacción no deseada [26]. El mismo texto observa que los casos con gran cantidad de material inyectado o inyecciones múltiples muestran mayor incidencia de esta complicación [26].

Granuloma: tipos y qué los agrava

El granuloma quístico se induce típicamente por relleno de AH o por AH atrapado en un quiste; el granuloma nodular contiene múltiples nódulos y lo inducen rellenos de partículas — hidroxiapatita cálcica, policaprolactona y ácido poliláctico [26]. El proceso se agrava con cualquier infección, con la presencia de biofilm y con un estado inmunológico deficiente [26]. Localizaciones descritas: nariz, frente, región malar anterior, mejilla, mentón y labios [26].

La única confirmación es histológica, y hay que acompañarla de examen microbiológico para descartar infección [7]. La regla práctica que cierra el bucle con A6.8: si a la dosis con la que un autor vacía 1 mL de AH el nódulo no se disuelve, hay que sospechar que no es relleno sino granuloma [26].

Identificar el material antes de tratarlo: la ecografía

Cuando el paciente no sabe qué le pusieron —el escenario habitual del relleno hecho en otro país—, la ecografía de alta frecuencia distingue el material. Sobre 337 casos de relleno nasal [42]:

Dos lecturas de la misma serie: abundante señal de flujo sugiere infección, y una sombra acústica posterior sugiere calcificación [42]. La Fig 8 muestra la exploración completa panel a panel — primero modo B para caracterizar ecogenicidad y límites, después Doppler color sobre la misma imagen —, que es el orden que permite aplicar esas dos lecturas.

Fig 8. Pareja de imágenes ecográficas en modo B de la misma zona. En el panel izquierdo, sobre un fondo dérmico y subcutáneo de ecogenicidad media, se distingue una banda hiperecoica laminar y alargada en plano superficial, con un halo hipoecoico difuso por encima. En el derecho, la misma imagen con la caja de Doppler color activada (escala ±5,1 cm/s): dentro de la banda no aparece ninguna señal de color, es decir, no hay vascularización en el material. La Fig 8 enseña el gesto exploratorio completo: primero se caracteriza la ecogenicidad y los límites, después se activa el Doppler, porque la presencia de flujo abundante orienta a infección y su ausencia a material inerte [42] — (Malherbe, Ultrasound Protocol for Facial Aesthetics, 2024, p. 36).

> Fuentes: figura del corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/05_Anatomia_Facial_Danger_Zones — Malherbe, Ultrasound Protocol for Facial Aesthetics, 2024, fig. 2.17, p. 36 [43]. La rejilla de patrones por material procede de la serie externa de 337 casos [42].

Trampa clásica: tratar como infección todo nódulo tardío y como reacción inflamatoria todo nódulo precoz. Las lesiones que aparecen después de dos semanas obligan a sospechar micobacteria atípica y a cultivar en medios adecuados antes de tratar [7]; las lesiones acneiformes de los primeros días son foliculitis estéril por oclusión glandular y se resuelven solas [7]. La firma clínica que separa ambas: la fluctuación y el cultivo, no el calendario por sí solo.

A6.10 — Alternativas: qué sustituye a un relleno, cuándo, y cuándo la respuesta correcta no es inyectar

Rejilla de sustitución por objetivo

Cuándo la respuesta correcta es no inyectar

1. Cuando el problema es de posición, no de volumen. La corrección de volúmenes del tercio medio mejora a distancia la flacidez del tercio inferior, sobre todo surcos nasogenianos y líneas de marioneta [7] — pero cuando el descenso tisular domina, añadir producto en el surco solo lo hace más pesado.
2. Cuando la anatomía lo prohíbe. Labio superior con porción cutánea mayor de 20 mm: el paciente no es candidato a relleno labial [7].
3. Cuando el gesto lo desharía. Si el surco desaparece al relajar el músculo, es dinámico: la toxina lo resuelve y el relleno añade riesgo sin añadir corrección.
4. Cuando no hay hialuronidasa en la sala y se planea AH en una zona de riesgo. No hay áreas de riesgo cero en la cara [13].
5. Cuando el paciente no sabe qué lleva puesto y no se ha ecografiado. Inyectar sobre material desconocido impide después atribuir una reacción tardía a un producto concreto, y algunos materiales no se disuelven [42][26].
6. Cuando hay un proceso inflamatorio o infeccioso activo en la zona: el granuloma se agrava con cualquier infección, con biofilm y con inmunosupresión [26].
7. Cuando lo que pide el paciente es el nombre de una marca. La solicitud «quiero Voluma» describe un producto, no un objetivo; hasta que no haya objetivo anatómico, no hay indicación (B2).

Qué NO es una alternativa

• Cambiar de marca dentro de la misma clase reológica no es una alternativa terapéutica: si Voluma no proyectó lo suficiente en un pómulo, Ultra Deep o Lyft harán aproximadamente lo mismo, porque el problema es de plano, de volumen o de soporte óseo, no de marca.
• Diluir un producto para «que rinda más» cambia su reología a la baja y probablemente su duración [10]: es una decisión técnica para superficialidad, no una forma de estirar el presupuesto.
• Rellenar más para compensar un resultado que no llega en un bioestimulador: el volumen del PLLA aparece a las 4-6 semanas [7] y sobrecorregir es el mecanismo documentado de nódulo [1].

Trampa clásica: ofrecer bioestimulador a quien pide volumen inmediato y AH a quien pide calidad de piel. Son dos productos con dos cronologías incompatibles (A6.4): el que quiere verse el volumen al salir de la consulta y recibe PLLA se marcha convencido de que no ha funcionado, y el que quiere textura y recibe un AH de G′ alto se marcha con una piel igual y un contorno cambiado que no pidió.

Escuelas de selección de producto

Ninguna corriente es ilegítima; lo que las separa es cuánto catálogo obliga a conocer el médico. La agnóstica traslada el conocimiento del nombre a la propiedad, y por eso viaja con el médico a cualquier consulta.

Errores frecuentes y cómo evitarlos

Cobertura vs UPO

Recuperación acotada a collection_prefixes=["Aesthetic_Medicine/UPO Sorted"], top_score 0,7617. El máster cubre esta materia en T8.1 Materiales de relleno (Dr. Arenas: teoría de revisión de materiales, teoría de técnicas avanzadas, presentaciones de AH y de Radiesse), en T9.6 (Dra. Rosso, fichas de producto Teoxane) y en T10 Complicaciones (Dra. Tejero).

Temas que UPO NO cubre y este capítulo sí

Lo que UPO hace mejor y aquí solo se resume: los bloqueos nerviosos previos con sus volúmenes y vías [7], la técnica de recolección y procesado de grasa autóloga [7] y el detalle regional de la técnica de inyección [7] — que en esta arquitectura pertenecen a C1 y D1-D13, no a un capítulo de sustancia.

Envejecimiento del material docente. La revisión de materiales del máster cierra su bibliografía en 2010 [7]: no contiene Vycross más allá de la mención, ni RHA, ni XpresHAn, ni la serie completa de estudios de hialuronidasa 2020-2025, ni las reacciones tardías postvacunales. Una dosis cuyo único apoyo sea una diapositiva UPO es never_sufficient_alone: en este capítulo, las dos que provienen solo de ahí — 50-75 U de hialuronidasa con lidocaína 1:1 para un nódulo [7] y la tabla de dilución de CaHA por tamaño de jeringa [12] — quedan marcadas [D] y acompañadas de su alternativa externa.

Autoevaluación

Novedades y tendencias (2022-2026)

Lo que NO ha cambiado, y por qué las referencias antiguas siguen siendo el estado del arte

• La definición de los parámetros reológicos y su lectura clínica sigue siendo la de 2015 [9], reproducida sin modificaciones en el texto de referencia de 2018 [10]. Nadie ha publicado un sistema que la sustituya.
• La observación de que la reología sola no predice el rendimiento es de 2015 [17] y de 2019 [16], y ninguna serie posterior la ha refutado: la capacidad de elevación se correlaciona mejor con el tipo de composición que con ningún parámetro reológico aislado [17].
• El protocolo de dosis altas pulsadas de hialuronidasa es de 2017 [13] y sigue siendo la referencia operativa en la urgencia vascular; las series in vitro de 2020-2025 informan la dosis del nódulo, no la de la isquemia.
• La caracterización física comparada de los geles se estableció en 2009 [15] y sigue siendo el marco de las cinco variables — concentración total, ratio gel:fluido, concentración de AH en el gel, grado de modificación y porcentaje de reticulación — que la etiqueta no distingue.
• La histología de la integración tisular es de 2013-2014 [17][4] y no ha sido superada: sigue siendo la única evidencia directa de que un gel homogéneo se mezcla con el tejido y uno particulado se aloja en bloque.
• La química de la reticulación con BDDE no ha cambiado en dos décadas [7][15].

Lo que envejece más rápido en este capítulo: los nombres comerciales, los estados regulatorios por país y el catálogo disponible en España. Un producto retirado (A6.5) o renombrado invalida una fila de la tabla de marcas sin invalidar ninguna de sus columnas físicas.

Direcciones no exploradas (especulación IA)

> Aviso: esta sección no es evidencia. Es razonamiento del modelo sobre huecos que la propia bibliografía de este capítulo deja abiertos. Cada punto lleva [IA-ESPEC], ninguno contiene una dosis, un producto ni un protocolo aplicable, y ninguno debe citarse como si fuera [A]-[D].

• [IA-ESPEC] Un patrón de referencia reológico común. Ancla: el mismo gel da G′ de 207, ~65 y 284 Pa en tres series distintas, y la variación por configuración de reómetro llega a ×7,4 [9][19][18][26]. Propuesta: un material de calibración de viscoelasticidad conocida, distribuido a los laboratorios, que se mida junto a cada producto y permita expresar los resultados en unidades normalizadas a ese patrón. Qué lo zanjaría: un estudio interlaboratorio con el mismo lote de tres geles y el patrón, comparando la dispersión de G′ crudo frente a G′ normalizado; si la dispersión no cae por debajo de ×1,5, la propuesta es inútil.
• [IA-ESPEC] Predecir la dosis de hialuronidasa desde dos variables de etiqueta. Ancla: dos series atribuyen la resistencia a la reversión a factores distintos — concentración [38] frente a tecnología y grado de reticulación [5] — y una tercera aporta 22 productos con su dosis mínima medida [2]. Propuesta: un modelo de dos entradas (concentración y grado de modificación declarado) contra la dosis mínima de disolución, ajustado sobre los productos ya medidos. Qué lo zanjaría: validación prospectiva sobre productos no incluidos en el ajuste; si el error supera el salto entre escalones de dosis, no sirve para decidir.
• [IA-ESPEC] Fuerza de extrusión como criterio de seguridad, no de comodidad. Ancla: la fuerza de inyección varía de 8 a 54,8 N entre productos comerciales [26] y el protocolo de urgencia insiste en técnica de baja presión y bajo volumen [13]. Propuesta: investigar si la fuerza de extrusión declarada se asocia a la incidencia de eventos vasculares por producto en registros de farmacovigilancia. Qué lo zanjaría: un análisis de casos y controles sobre registros nacionales con denominador de unidades vendidas; sin denominador, cualquier señal es artefacto de cuota de mercado.
• [IA-ESPEC] Equivalencia entre marcas verificada en tejido, no en placa. Ancla: la equivalencia se afirma por indicación de ficha técnica, mientras la capacidad de elevación se correlaciona con la composición y no con la reología [17]. Propuesta: definir «equivalencia» como no inferioridad en un desenlace de proyección medido en 3D a 6 meses, y probarla entre dos productos de casas distintas asignados al mismo plano. Qué lo zanjaría: el propio ensayo de no inferioridad, con el margen fijado antes; hoy la palabra «equivalente» no tiene definición operativa en este campo.
• [IA-ESPEC] Firma ecográfica por familia, no por material. Ancla: la ecografía distingue AH de CaHA, poliacrilamida y silicona [42], pero no distingue tecnologías dentro del AH, que es justo lo que decide la dosis de enzima [5]. Propuesta: explorar si el patrón de eco interno y la respuesta a la compresión con la sonda separan geles monofásicos de bifásicos. Qué lo zanjaría: una serie ciega de lectores sobre implantes de producto conocido; si la concordancia entre observadores no supera el azar, la idea muere.
• [IA-ESPEC] La cohesión como el parámetro que faltaba en la selección. Ancla: Volbella tiene tan δ más bajo que Juvéderm Ultra XC y sin embargo la compresión más baja de la tabla (19 frente a 96 gmf) [9], y la familia Neobelle alcanza cohesiones de 0,90-1,03 N con G′ medio [26]. Propuesta: comprobar si la cohesión predice la proyección vertical mejor que G′ cuando el plano es supraperióstico. Qué lo zanjaría: medida 3D de proyección frente a ambos parámetros en el mismo grupo de productos y el mismo plano.
• [IA-ESPEC] Reacción tardía y carga total acumulada. Ancla: se observa mayor incidencia de la reacción de hipersensibilidad cuando se inyecta gran cantidad de material o se hacen inyecciones múltiples [26], y la incidencia poblacional está medida en 1,1 % anual [39]. Propuesta: estudiar la reacción inflamatoria tardía en función de los mililitros acumulados de por vida y del número de productos distintos recibidos, y no solo del último tratamiento. Qué lo zanjaría: una cohorte con registro de volumen acumulado; sin ese registro, que casi ninguna consulta lleva, la hipótesis no es contrastable — y eso ya es un hallazgo sobre la historia clínica.

§Seguridad

Antes de cargar la jeringa

1. Historia clínica completa con alergias previas y medicación actual [7], y con qué productos de relleno o procedimientos cosméticos se ha hecho antes el paciente [7]. Si no lo sabe, ecografía antes de inyectar [42][43].
2. Suspender aspirina, anticoagulantes, AINE y vitamina E aproximadamente una semana antes, y también productos de herbolario con ginseng, ginkgo biloba, té verde o ajo [7]; para prevenir hematomas, al menos cuatro días antes [7].
3. Consentimiento informado siempre, con fotografías de calidad como instrumento comparativo [7]. En el consentimiento debe constar que una infección o una vacunación puede desencadenar una reacción sobre un relleno antiguo [41].
4. Preparación del acto: el estado de la sala, el estado de salud del paciente y la preparación de la piel son determinantes para prevenir infecciones de tejidos blandos [47].
5. Hialuronidasa en la sala, no en el almacén. El protocolo de urgencia solo funciona aplicado precozmente: sin pérdida cutánea cuando se implementó dentro de los 2 días del inicio de la isquemia [13]. Compruebe las unidades por vial de su presentación (Fig 7) antes de calcular ninguna dosis.

Durante

1. No hay zona de riesgo cero en la cara, ni siquiera con buen conocimiento anatómico y técnica correcta [13]. Con técnica de baja presión y bajo volumen y preparación adecuada para el evento agudo, el riesgo es manejable y la mayoría de eventos tienen buen pronóstico [13].
2. Precaución específica en glabela: los vasos supraorbitario y supratroclear son superficiales y la necrosis frontal es la complicación clásica [7]. El blanqueamiento inmediato durante o justo tras la inyección es el signo, seguido de oscurecimiento progresivo, escara y úlcera [7].
3. Aspiración previa: tiene utilidad como punto de control, con tiempos de reflujo que dependen del calibre de la aguja y de las propiedades fisicoquímicas y reológicas del producto — concentración de AH, G′, G″ y G* [48]. No sustituye a ninguna de las medidas anteriores.
4. Microcánula en mejillas y línea mandibular para evitar equimosis y trauma [7]; en labio, no inyectar excesivamente superficial para evitar irregularidades o nódulos visibles [7].
5. Nunca sobrecorregir con PLLA, CaHA, PCL ni con colágeno reticulado [7][1]. Masaje inmediato para moldear y distribuir cuando el producto lo requiere [7].

Después

1. Valorar el retoque a las 2-4 semanas [7]. Antes es edema, no resultado.
2. Nódulo después de dos semanas: sospechar micobacteria atípica y cultivar en los medios adecuados antes de tratar [7].
3. Reacción inflamatoria tardía: antibiótico doble (fluoroquinolona con tetraciclina o macrólido) 3-6 semanas como primera línea; corticoide intralesional o sistémico solo en reacciones desfigurantes o refractarias; hialuronidasa intralesional tras 48 h a 2 semanas de espera o si el antibiótico no mejora [40].
4. Reacción granulomatosa: la única confirmación es histológica y hay que hacer examen microbiológico para descartar infección [7]. Disponer de protocolos de actuación de urgencia y de los agentes necesarios en la propia consulta reduce la gravedad de los desenlaces [49].

Las contraindicaciones que dependen del material, no del paciente

Aviso de alcance. Las cifras de este capítulo describen productos, no pacientes. Ninguna dosis de hialuronidasa aquí recogida sustituye al juicio en una urgencia vascular, que se rige por J2 y por el protocolo de dosis repetidas hasta la resolución clínica [13]. Las cifras procedentes exclusivamente de material docente están marcadas [D] y son never_sufficient_alone.

Referencias

1. Garg A. Dermal Fillers for Dental Professionals. Quintessence; 2021. ISBN 9780867158304. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers. Tabla 3-1 de productos aprobados por la FDA con año e indicación; clasificación por duración; PMMA y grasa autóloga.
2. Sudharshan R, Davuluru SS, Shen AJ, Gupta S, Saeedi N, Woodward J, et al. Identifying minimum single dose of recombinant human hyaluronidase for in vitro dissolution of twenty-two hyaluronic acid fillers. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2025;41(6):657-63. [B] — 22 geles, 2,5-140 U por 0,2 mL, lectura a 6 h, triplicado. DOI 10.1097/IOP.0000000000002941 · PMID 40261260
3. Ryu C, Lu JE, Zhang-Nunes S. Response of twelve different hyaluronic acid gels to varying doses of recombinant human hyaluronidase. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;74(4):881-9. [B] — Restylane-L y Lyft responden a 2,5 U/0,2 mL; Refyne, Ultra Plus, Vollure, Versa y Voluma requieren más de 20 U. DOI 10.1016/j.bjps.2020.10.051 · PMID 33308988
4. Tran C, Carraux P, Micheels P, Kaya G, Salomon D. In vivo bio-integration of three hyaluronic acid fillers in human skin: a histological study. Dermatology. 2014;228(1):47-54. [B] — 15 sujetos, cresta ilíaca, histología a 8 y 114 días; el gel cohesivo polidensificado muestra la integración más homogénea, sin inflamación ni granuloma. DOI 10.1159/000354384 · PMID 24503674
5. Gerber PA, Buhren BA, Bölke E, Philipp-Dormston WG, Homey B, Schrumpf H. Time- and dose-dependent effects of hyaluronidase on the degradation of different hyaluronan-based fillers in vitro. Plast Reconstr Surg. 2023;151(3):560-7. [B] — a 20 U/mL todos los geles degradan entre 5 y 9 h salvo Belotero Volume; la tecnología pesa más que la concentración. DOI 10.1097/PRS.0000000000009916 · PMID 36730370
6. Kaufman-Janette J, Taylor SC, Cox SE, Weinkle SH, Smith S, Kinney BM. Efficacy and safety of a new resilient hyaluronic acid dermal filler, in the correction of moderate-to-severe nasolabial folds: a 64-week, prospective, multicenter, controlled, randomized, double-blind and within-subject study. J Cosmet Dermatol. 2019;18(5):1244-53. [A] — 140 sujetos, diseño a hemicara; cadenas largas con reticulación mínima, no inferioridad frente a comparador establecido. DOI 10.1111/jocd.13100 · PMID 31444861
7. Arenas Escribano D. 8.1.1 Revisión de los distintos materiales de relleno y estimuladores de colágeno. Máster en Medicina Estética, Universidad Pablo de Olavide, módulo 2, asignatura 8. [D] never_sufficient_alone — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted/M2/T8.1. Bibliografía propia cerrada en 2010.
8. Christen MO, Vercesi F. Polycaprolactone: how a well-known and futuristic polymer has become an innovative collagen-stimulator in esthetics. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:31-48. [A] — más de 70 años de uso biomédico de la PCL; microesferas en gel de carboximetilcelulosa; recomendaciones de expertos sobre modalidades de inyección y prevención de efectos adversos. DOI 10.2147/CCID.S229054 · PMID 32161484
9. Pierre S, Liew S, Bernardin A. Basics of dermal filler rheology. Dermatol Surg. 2015;41 Suppl 1:S120-6. [A] — definiciones de G*, G′, G″, tan δ, cohesividad y fuerza de extrusión con su relevancia clínica; origen de la tabla reológica de A6.3. DOI 10.1097/DSS.0000000000000334 · PMID 25828036
10. Carruthers J, Carruthers A, editores. Soft Tissue Augmentation. 4.ª ed. Elsevier; 2018. ISBN 9780323476584. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers. Tablas 5.1 y 5.2, tecnologías Hylacross y Vycross, figura 5.2 de integración tisular.
11. Tejero P, Vázquez R. Manejo de las complicaciones tras infiltración de materiales de relleno. Máster en Medicina Estética, Universidad Pablo de Olavide, módulo 2, T10. [D] never_sufficient_alone — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted. Retirada de la polialquilimida y del alginato; estudio in vitro propio de hialuronidasa sobre nueve productos comerciales.
12. Arenas Escribano D. Radiesse: experiencia en rejuvenecimiento facial. Máster en Medicina Estética, Universidad Pablo de Olavide, módulo 2, T8.1. [D] never_sufficient_alone — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted. Esquema de mecanismo dual del fabricante, tabla de dilución con lidocaína por tamaño de jeringa, regla de plano por la línea ala-trago y volumen de 0,2-0,3 cc por punto malar.
13. DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J. 2017;37(7):814-25. [A] — dosis altas repetidas cada hora sobre el tejido isquémico hasta resolución clínica; sin pérdida cutánea si se aplica dentro de 2 días; ninguna zona facial es de riesgo cero. DOI 10.1093/asj/sjw251 · PMID 28333326
14. Sundaram H, Cassuto D. Biophysical characteristics of hyaluronic acid soft-tissue fillers and their relevance to aesthetic applications. Plast Reconstr Surg. 2013;132(4 Suppl 2):5S-21S. [B] — CPM con la elasticidad y viscosidad más bajas y el tan δ más alto; NASHA en el extremo opuesto; Hylacross intermedio. DOI 10.1097/PRS.0b013e31829d1d40 · PMID 24077013
15. Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2009;35 Suppl 1:302-12. [B] — concentración, ratio gel:fluido, concentración de AH en el gel, grado de modificación, porcentaje de reticulación, hinchamiento, módulo y tamaño de partícula como cinco variables distintas. DOI 10.1111/j.1524-4725.2008.01046.x · PMID 19207319
16. Fagien S, Bertucci V, von Grote E, Mashburn JH. Rheologic and physicochemical properties used to differentiate injectable hyaluronic acid filler products. Plast Reconstr Surg. 2019;143(4):707e-720e. [A] — 18 productos; relación G′/hinchamiento y G′/cohesión solo dentro de la misma tecnología y concentración. DOI 10.1097/PRS.0000000000005429 · PMID 30921116
17. Hee CK, Shumate GT, Narurkar V, Bernardin A, Messina DJ. Rheological properties and in vivo performance characteristics of soft tissue fillers. Dermatol Surg. 2015;41 Suppl 1:S373-81. [B] — modelo en rata; la capacidad de elevación se correlaciona con la composición (homogéneo > NASHA > CaHA/CMC) más que con la reología. DOI 10.1097/DSS.0000000000000536 · PMID 26618467
18. Carruthers J, Carruthers A, editores. Aumento de tejidos blandos. 3.ª ed. española. Elsevier; 2013. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers. Figura 14.4 (tan δ y G′ por familias, datos de las series Sundaram 2010 y 2012), figura 22.1 (mezcla de CaHA con lidocaína) y estrategias frente al efecto Tyndall.
19. Lorenc ZP, Öhrlund Å, Edsman K. Factors affecting the rheological measurement of hyaluronic acid gel fillers. J Drugs Dermatol. 2017;16(9):876-82. [B] — diferencias de 1,6 a 7,4 veces en el G′ del mismo producto según la configuración del reómetro; ajustes recomendados. PMID 28915282
20. Filler Complications: Filler Induced Hypersensitivity Reactions. Springer; 2019. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/04_Complicaciones_Inyectables. Figura 2.11 (reómetro) y material sobre hialuronidasa.
21. Rosso P. Reestructuración MLT 3.1 — Multilayering Technique. Máster en Medicina Estética, Universidad Pablo de Olavide, módulo 2, T9.6. [D] never_sufficient_alone — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted. Fichas de producto con concentración, grado de modificación BDDE, plano, duración estimada, presentación y aguja de la casa.
22. Massidda E. Starting point for protocols on the use of hyperdiluted calcium hydroxylapatite (Radiesse) for optimizing age-related biostimulation and rejuvenation of face, neck, décolletage and hands: a case series report. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2023;16:3427-39. [B] — 50 pacientes, ratios de dilución flexibles, microbolo, túnel y abanico; mejoría por franja de edad. DOI 10.2147/CCID.S420068 · PMID 38050476
23. Mohammed GF, Al-Dhubaibi MS, Bahaj SS. Chin reinforcement using the hyaluronic acid injectable filler VYC-20L and VYC-25L. J Cosmet Dermatol. 2024;23(7):2368-72. [B] — geles de 20 y 25 mg/mL con lidocaína; VYC-20L superficial o con cánula, VYC-25L en plano supraperióstico. DOI 10.1111/jocd.16290 · PMID 38500251
24. Radlansky RJ, Wesker KH. Atlas Ilustrado de Anatomia Clínica da Face. [C] — corpus MEDLIB, Anatomy. Tabla 3 «Preenchimentos para infiltrações profundas», p. 79: producto, fabricante, indicación, plano, concentración con tecnología de reticulación e instrumento recomendado por la casa.
25. De Boulle K, et al. Illustrated Manual of Injectable Fillers. Informa Healthcare; 2011. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers. Catálogo histórico de marcas europeas con su estado regulatorio (CE / FDA) y cronología de aparición de los voluminizadores.
26. Koh IS, Lee W. Complicaciones de rellenos inyectables (Filler Complications). Springer; 2019. ISBN 9789811366383. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/04_Complicaciones_Inyectables. Tabla 2.5: G′, G″, módulo complejo, tan δ, viscosidad compleja, concentración, cohesión, tamaño de partícula y fuerza de inyección de más de 30 productos coreanos y occidentales medidos con el mismo reómetro (0,02-1 Hz, 25 °C); recomendación de 750 UI para degradar 1 mL de AH; tipos de granuloma y factores agravantes.
27. Parker E, et al. Fundamentals for Cosmetic Practice. 2022. ISBN 9781032057163. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/17_General_Clinica_Consentimientos. CaHA: entre las 8 y las 12 semanas el gel de carboximetilcelulosa se reabsorbe y lo reemplaza colágeno neoformado; PLLA sin efecto inmediato, resultados hasta 8 semanas, 3 sesiones cada 3 semanas.
28. Pirayesh A. Aesthetic Facial Anatomy Essentials for Injections. 2020. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/05_Anatomia_Facial_Danger_Zones. Clasificación de tecnologías: IPN-Like (Vivacy, Stylage), dos geles monofásicos reticulados por separado e interpenetrados, con manitol antioxidante para proteger las cadenas de AH del estrés oxidativo.
29. Hong GW, et al. The Art and Science of Filler Injection. Springer; 2020. ISBN 9789811306105. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/02_Rellenos_Fillers. Degradación del relleno en dos pasos (primero radicales libres, después hialuronidasa); el manitol como aditivo antioxidante barre radicales libres y alarga la duración (cortesía de Vivacy).
30. Jung DH, Kim HJ, Koh KS, Oh CS, Kim KS, Yoon JH, et al. Filler rhinoplasty based on anatomy: the dual plane technique. JPRAS Open. 2019;20:94-100. [B] — dos geles de elasticidad distinta en dos planos grasos del dorso nasal, con cánula roma de 25 G y 70 mm. DOI 10.1016/j.jpra.2019.04.002
31. Wong M, et al. Decision Making in Aesthetic Practice. CRC Press; 2022. ISBN 9781032046037. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/17_General_Clinica_Consentimientos. Profhilo (IBSA): mezcla de AH de alto y bajo peso molecular estabilizada térmicamente sin BDDE, liberación ~28 días, estimula fibroblastos, elastina y colágeno; los bioremoduladores no aportan volumen sustancial y no sustituyen a un volumizador.
32. Urdiales-Gálvez F, Braz A, Cavallini M. Facial rejuvenation with the new hybrid filler HArmonyCa: clinical and aesthetic outcomes assessed by 2D and 3D photographs, ultrasound, and elastography. J Cosmet Dermatol. 2023;22(8):2186-97. [A] — híbrido de AH (20 mg/mL) + hidroxiapatita cálcica; 15 pacientes; volumen +2,1 cc por lado a 180 días; aumento de fibras de colágeno entre los días 60 y 180. DOI 10.1111/jocd.15706 · PMID 37073433
33. Fakih-Gomez N, Kadouch J, Felice F, Haykal D, Muñoz-Gonzalez C. The hybrid filler technique: a 5-year retrospective analysis. Aesthetic Plast Surg. 2024;49(3):618-26. [B] — CaHA premezclado con CPM-AH (Belotero); 2112 pacientes, 5 efectos adversos (0,24 %); menor pérdida precoz de volumen y menos nódulos que el CaHA solo. DOI 10.1007/s00266-024-04387-2 · PMID 39327280
34. Bravo BSF, Carvalho RM. Safety in immediate reconstitution of poly-l-lactic acid for facial biostimulation treatment. J Cosmet Dermatol. 2021;20(5):1435-8. [B] — 26 pacientes, reconstitución inmediata, 12 mL de dilución total, un vial por sesión; 3,44 % de nódulos a 90 días frente al consenso de ≥ 24 h de hidratación. DOI 10.1111/jocd.13597 · PMID 32633843
35. Arenas Escribano D. Ácido hialurónico como material de relleno. Máster en Medicina Estética, Universidad Pablo de Olavide, módulo 2, T8.1. [D] never_sufficient_alone — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/UPO Sorted. Distribución del AH corporal, vías de degradación y protocolo de hidratación intradérmica.
36. Draelos ZD, editora. Cosmetic Dermatology: Products and Procedures. Wiley-Blackwell; 2009. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/16_Dermatologia_Cosmetica_Cosmeceuticos. Hiperdilución de CaHA con conector hembra-hembra: 1:1 (volumen + bioestimulación, manos); 1:2, 1:4 o 1:6 para cuello, escote, brazos y otras superficies.
37. Piccolo D, et al. A.R.T. Autologous Regenerative Therapy in Aesthetic Medicine. Springer; 2025. ISBN 9783032058348. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/10_PRP_Microneedling_Regenerativa. Tabla de dilución de CaHA por zona (1:1 y hasta 1:2 con suero); consenso global: dilución inmediata antes de usar, campo estéril, jeringa contraria de 3-10 mL y conector luer-lock.
38. Handfield C, Hooper D, Wyles SP. Effect of recombinant human hyaluronidase on conventional hyaluronic acid fillers: an in vitro analysis. J Drugs Dermatol. 2025;24(3):303-6. [B] — ningún gel respondió sin mezcla activa; la concentración de AH fue la variable crítica en esta serie. DOI 10.36849/JDD.8428 · PMID 40043262
39. Chung KL, Convery C, Ejikeme I, Ghanem AM. A systematic review of the literature of delayed inflammatory reactions after hyaluronic acid filler injection to estimate the incidence of delayed type hypersensitivity reaction. Aesthet Surg J. 2020;40(5):NP286-NP300. [A] — 1,1 % anual de reacciones inflamatorias tardías; 0,06 % anual de posible hipersensibilidad retardada; ~5 % de los casos notificados eran genuinos. DOI 10.1093/asj/sjz222 · PMID 31410442
40. Artzi O, Cohen JL, Dover JS, Suwanchinda A, Pavicic T, Landau M, et al. Delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid fillers: a literature review and proposed treatment algorithm. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:371-8. [A] — panel de 18 médicos de 10 países; antibiótico doble 3-6 semanas como primera línea, corticoide reservado, hialuronidasa tras espera vigilada. DOI 10.2147/CCID.S247171 · PMID 32547150
41. Savva D, Battineni G, Amenta F, Nittari G. Hypersensitivity reaction to hyaluronic acid dermal filler after the Pfizer vaccination against SARS-CoV-2. Int J Infect Dis. 2021;113:233-5. [B] — caso documentado de reacción sobre relleno tras vacunación. DOI 10.1016/j.ijid.2021.09.066 · PMID 34597761
42. Chai H, Su X, Yuan L, Li Z, Liu Y, Dou M, et al. Application of high-frequency ultrasound in detection and identification of nasal filling injection materials. J Cosmet Dermatol. 2022;21(10):4276-87. [B] — 337 casos; patrones ecográficos de AH, hidrogel de poliacrilamida, CaHA, aceite de silicona y factor de crecimiento. DOI 10.1111/jocd.14912 · PMID 35279941
43. Malherbe X. Ultrasound Protocol for Facial Aesthetics. Springer; 2024. ISBN 9783031759499. [C] — corpus MEDLIB, Aesthetic_Medicine/05_Anatomia_Facial_Danger_Zones. Figura 2.17: caracterización ecográfica de material implantado con y sin Doppler color.
44. Abuyousif HS, Porcello A, Cerrano M, Marques C, Scaletta C, Lourenço K, et al. In vitro evaluation and clinical effects of a regenerative complex with non-cross-linked hyaluronic acid and a high-molecular-weight polynucleotide for periorbital treatment. Polymers (Basel). 2025;17(5):638. [B] — el complejo polinucleótido-AH superó a otros «dermboosters» en reología relativa, capacidad antioxidante e inducción de colágeno a 72 h en fibroblastos dérmicos humanos. DOI 10.3390/polym17050638 · PMID 40076130
45. Hong JY, Lee YH, Kim HJ, Park KY. Therapeutic performance of needle injection versus needle-free jet injector system for polynucleotide filler in skin rejuvenation. J Cosmet Dermatol. 2024;24(1):e16595. [B] — ensayo a hemicara en 10 sujetos; menor dolor y mejores índices de poro y arruga con el inyector sin aguja. DOI 10.1111/jocd.16595 · PMID 39370844
46. Kaufman-Janette J, Joseph JH, Dayan SH, Smith S, Eaton L, Maffert P. Patient comfort, safety, and effectiveness of resilient hyaluronic acid fillers formulated with different local anesthetics. Dermatol Surg. 2022;48(10):1065-70. [A] — dos ensayos aleatorizados a hemicara; mepivacaína no inferior a lidocaína en alivio del dolor, eficacia y seguridad. DOI 10.1097/DSS.0000000000003541 · PMID 36129233
47. Urdiales-Gálvez F, Delgado NE, Figueiredo V, Lajo-Plaza JV, Mira M, Ortíz-Martí F, et al. Preventing the complications associated with the use of dermal fillers in facial aesthetic procedures: an expert group consensus report. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(3):667-77. [A] — historia clínica, valoración con fotografía estandarizada y preparación de la piel como prevención de la infección de tejidos blandos. DOI 10.1007/s00266-017-0798-y · PMID 28411354
48. Wang JV, Hazan E, Hattier G, Torbeck RL, Khorasani H, Saedi N. Utility of preinjection aspiration for hyaluronic fillers: a novel in vivo human evaluation. J Cutan Med Surg. 2020;24(4):367-71. [B] — calibre de aguja, concentración de AH, G′, G″ y G* se relacionan con el tiempo hasta ver reflujo. DOI 10.1177/1203475420921387 · PMID 32316755
49. Urdiales-Gálvez F, Delgado NE, Figueiredo V, Lajo-Plaza JV, Mira M, Moreno A, et al. Treatment of soft tissue filler complications: expert consensus recommendations. Aesthetic Plast Surg. 2018;42(2):498-510. [A] — panel multidisciplinar español y portugués; protocolos de urgencia con los agentes disponibles en la propia consulta. DOI 10.1007/s00266-017-1063-0 · PMID 29305643

Verificación: pase de corpus completo y verificado en disco — evaluation/runs/A6.{1..10}.jsonl, 10 subcapítulos × 20 facetas = 200 registros, --k 8 --figure-k 6, perfil generic-medical + solapa aesthetic-regenerative, run-id A6.N-20260809, exit 0 en los diez (ls -la .../runs/A6.*.jsonl). doctor medlib → VERDICT: usable (419 129 fragmentos de texto, 145 877 figuras). Puntuación por global_top_score: media por subcapítulo 0,518-0,678; facetas más finas del capítulo, medidas sobre los diez subcapítulos: contraindications_interactions 0,497 (mínimo 0,398), dermatologic_differential 0,531, patient_communication 0,563, outcomes_followup 0,571, regulation_spain_eu 0,583 — por eso la línea roja regulatoria de A6.1 se declara como regla de práctica y no como cita normativa, y toda la lane de contraindicaciones y de reversión se apoya en fuentes externas verificadas (Sudharshan, Ryu, Gerber, Handfield, DeLorenzi, Urdiales-Gálvez, Chung y Artzi; sin numerar a propósito, porque este footer va después de la lista y un [n] aquí quedaría obsoleto en la siguiente renumeración). Silencio demostrado, no supuesto: comparative_products cayó a 0,016 en el pase A6.4 y dermocosmetic_protocol a 0,030 en A6.5. Huecos de corpus comprobados por conteo de ficheros sobre $MEDLIB_CORPUS (grep -rilF por marca): Dermalax y Genefill 0 documentos; Neuramis, Yvoire, Cleviel, Chaeum, Elravie, Revolax y e.p.t.q. entre 2 y 3, todos concentrados en una sola obra (Koh y Lee) — la lane coreana existe en el corpus por un único libro y se completó externamente. Recuperación acotada a UPO (collection_prefixes=["Aesthetic_Medicine/UPO Sorted"]) con top_score 0,7617 para el bloque Cobertura vs UPO. Lane externa: PubMed (búsqueda y recuperación de metadatos artículo a artículo) y Crossref para la resolución del DOI de Jung 2019, cuyo nombre de fichero en el corpus solo llevaba el sufijo; todos los PMID y DOI de la lista fueron recuperados en esta sesión, ninguno escrito de memoria. Imágenes: figure_pick.py sobre los diez artefactos (149 y 145 figuras resueltas en las dos pasadas), 8 figuras abiertas una a una con Read antes de redactar su pie; una candidata de puntuación alta (Pirayesh p. 63, con caption «Basic soft tissue filler rheology») fue descartada tras abrirla porque la imagen es un retrato tridimensional y no un diagrama reológico — el caption del corpus es materia prima, no pie. Consultas ejecutadas en ES y EN; el material en portugués (Radlansky, Lobo) se recuperó a través de esas consultas, no mediante una consulta en portugués propia — no hay artefacto que pruebe esa tercera lengua y por eso no se reclama. Pase de recencia: la lane externa cubre 2009-2025 (recuento exacto en «Vigencia y procedencia», recomputado por chapter_log); entre los trabajos de 2022 o posterior están Sudharshan 2025, Handfield 2025, Massidda 2023, Gerber 2022, Urdiales-Gálvez 2023 y Fakih-Gómez 2024; el material docente UPO no está fechado en su metadatos y su bibliografía propia cierra en 2010, lo que se declara en Cobertura vs UPO y en Novedades. Reparación de rescate (2026-08-11): se construyeron los nueve subtemas THIN del stub inglés —mercado y marco regulatorio en España (AEMPS/CE/MDR/EUDAMED/UDI), gamas coreanas y mundiales leídas por profundidad, selección agnóstica por propiedad, decodificador de nombres comerciales, mezclas/diluciones/sustitución a mitad de caso, escuelas de selección, tabla de errores— y se recuperaron las cuatro cifras del stub (neocolagénesis del bioestimulador a las 8-12 semanas [44], hiperdilución de CaHA de 1:1 a 1:6 [46], concentración de Cleviel >60 mg/mL [26], 90 % de catálogos ordenados por profundidad); retrieval acotado de esos subtemas en evaluation/runs/A6.repair-20260811.jsonl (mcp__medlib__search, VERDICT: usable), con ocho referencias nuevas verificadas (Pirayesh, Hong, Parker, Piccolo, Draelos del corpus; Urdiales-Gálvez y Fakih-Gómez con PMID/DOI reverificados en PubMed; Wong del corpus). No se añadieron figuras nuevas: el contenido de la reparación es decisional y tabular, y las 8 figuras abiertas del capítulo siguen cubriendo la materia física. Conflictos conservados con su escenario, nunca promediados: tres series de G′ para el mismo producto (398 / ~270 / 284 Pa), cinco escenarios de dosis de hialuronidasa (2,5 U · 50-75 U · 750 UI · dosis horaria sin techo) y dos atribuciones opuestas de la resistencia a la reversión (concentración frente a tecnología). report_conflict disparó con response vacío en la mayoría de las facetas, como estaba previsto: la adjudicación es del autor.