J7 · Biopolymer & Permanent-Filler Complications ("what to do with them")

Domain: J — Complications & Patient Safety · Coverage: 22 slides · 16 books · 0 articles · 0 videos

Subchapters

• [ ] ✅ J7.1 — Identifying the culprit: liquid silicone, PMMA, polyacrylamide, "biopolímeros", paraffin — history & imaging (US/MRI) · T10, G3
• [ ] ✅ J7.2 — Presentation: chronic granuloma, migration, induration, infection, late inflammatory flares · T10
• [ ] ✅ J7.3 — Medical management: steroids, antibiotics, immunomodulators, biofilm strategy · T10, G13
• [ ] 🆕 J7.4 — Removal / extraction: aspiration, surgical excision, en-bloc, staged debulking — limits & realism · NEW
• [ ] ✅ J7.5 — Counselling, expectations, psychological impact, medicolegal documentation · T1.5, T1.6

Source material

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Chapter

> Etiquetas de evidencia: [A] guía, consenso, norma o ficha técnica con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI verificado · [C] monografía del corpus MEDLIB · [D] diapositiva, opinión o material promocional (nunca suficiente por sí solo) · [MODELO] estructura o razonamiento, jamás una cifra · [IA-ESPEC] propuesta especulativa de IA, sin valor de evidencia · ⚠ cifra en disputa o error detectado.

> Vigencia y procedencia — 21 referencias · mediana 2020, rango 2011-2026, 38 % de 2022 o posterior · procedencia: externo verificado 38 % (8) · corpus MEDLIB 62 % (13, de los cuales 2 del máster UPO) · 2 marcadas [D] never_sufficient_alone.

> Voces: (P) razonamiento propio, jamás una dosis. Todo lo demás lleva autor y referencia numerada.

> Naturaleza de este capítulo. No trata de un procedimiento que se ofrece, sino de pacientes que llegan ya dañados por lo que otro les inyectó, a menudo hace diez o veinte años, a menudo sin saber qué fue, y a menudo fuera de un entorno sanitario. Es el único capítulo del atlas donde la pregunta clínica no es «¿cómo lo hago?» sino «¿qué se puede y qué no se puede deshacer?», y donde la respuesta honesta más frecuente es «no del todo».

En 30 segundos

Mapa del tema

(P) Dos advertencias antes de entrar. La primera: este capítulo describe tratamientos que no debe iniciar quien no vaya a poder terminarlos; un granuloma de biopolímero glúteo es materia de cirugía plástica y de medicina interna, no de una consulta de inyectables. La segunda: buena parte de la escalera farmacológica que circula en los cursos españoles procede de una diapositiva, y aquí se reproduce con la etiqueta [D] bien visible porque es lo que el lector va a encontrarse citado en otros sitios sin ella. Reproducirla con su procedencia es más seguro que omitirla y dejar que se use sin saber de dónde sale.

J7.1 · Identificar el material

Respuesta primero: la tabla ecográfica. Es lo único que convierte «me pusieron algo hace veinte años» en un plan.

Fig 1. PMMA en labio: hiperecogenicidad granular con borrado de los límites dermo-hipodérmicos — (Tejero, 2024, diapositiva 308) [D].

El límite honesto de la técnica. En el caso publicado en el material del máster, la exploración de ambas fosas temporales mostró material ecogénico granular con una zona focalizada coincidente con el bultoma, y otro componente hipoecoico; el hiperecoico se interpretó como PMMA por el antecedente del médico que lo había usado, con la salvedad explícita de que «por ecografía podría corresponder a silicona», y el hipoecoico como polialquilamida [1]. En los labios de la misma paciente el patrón era en tormenta de nieve, sugestivo de silicona [1].

Fig 2. Dos materiales, dos patrones, una sola fosa temporal — (Tejero, 2024, diapositiva 386) [D].

(P) De ahí la regla operativa: la ecografía dice cuántos materiales hay, dónde están y qué plano ocupan; la historia dice cuál es. Cuando falta la historia —y en biopolímeros ilegales falta casi siempre— hay que escribir en el informe «material de aspecto compatible con X» y no «X». La diferencia importa el día que ese informe llegue a un juzgado (J7.5).

Qué pedir, en orden [MODELO]: 1. Historia dirigida: año, país, quién lo puso, en qué se transportaba, si hubo varias sesiones y si algo se movió después. En biopolímeros ilegales el dato más útil suele ser el nombre comercial que le dijeron. 2. Ecografía de alta frecuencia con Doppler: número de depósitos, plano, patrón, vascularización, relación con vasos y con hueso. 3. Resonancia cuando el depósito es profundo, extenso o glúteo, o cuando se plantea extracción: define extensión y planos donde la ecografía ya no llega. 4. Fotografía estandarizada y fechada antes de tocar nada.

J7.2 · Presentación clínica

Respuesta primero. Los permanentes dan cuatro cuadros y los cuatro pueden aparecer años después: granuloma crónico, migración, induración y deformidad, e infección o brote inflamatorio tardío. Ninguno tiene incidencia conocida.

Fig 3. Granulomas por microesferas de PMMA en mentón y perioral — (Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, fig. 56.12).

Fig 4. Reacción granulomatosa a gel de poliacrilamida: el material disperso entre lobulillos — (Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, fig. 56.8).

La Fig 4 es el argumento anatómico de todo el capítulo. (P) El gel no forma una bola que se pueda «sacar»: se infiltra entre los tabiques del tejido adiposo y queda envuelto en fibrosis. Cualquier promesa de extracción completa choca contra esa imagen, y enseñársela al paciente es más eficaz que cualquier explicación verbal.

Lo sistémico: lo que ocurre lejos del punto de inyección

(P) Estas cinco filas cambian la anamnesis de una consulta de estética: ante un paciente con hipercalcemia sin causa, síndrome constitucional, artralgias o clínica pulmonar y antecedente de inyección de material desconocido, el material es una hipótesis diagnóstica y no un dato cosmético. La consecuencia es una derivación a medicina interna, no una propuesta de tratamiento estético. Ninguna de estas series aporta denominador: son casos, y describen lo que puede pasar, no lo que suele pasar.

J7.3 · Manejo médico

Respuesta primero. Antes de cualquier antiinflamatorio hay que decidir si el nódulo está infectado. La regla de J5 — Infection, Biofilm & Sterilization.es se aplica entera aquí y con más motivo, porque el sustrato del biofilm es permanente: antibiótico antes que corticoide, y corticoide solo si el paciente ya está con antibiótico [7].

Fig 5. Escalera terapéutica del granuloma tal como se enseña en el máster — (Tejero, Manejo de complicaciones, diapositiva 20, tomada de los protocolos de efectos adversos SEME 2017) [D] never_sufficient_alone.

La escalera, transcrita y etiquetada

> ⚠ Todo lo que sigue procede de una diapositiva [D] [8], que a su vez cita unos protocolos de la SEME de 2017. Ninguna de estas dosis está corroborada por literatura primaria verificada en esta corrida, y source-policy.yaml clasifica una diapositiva sin corroborar como never_sufficient_alone. Se transcribe porque circula ampliamente sin etiqueta y porque el lector necesita saber exactamente qué está citando cuando la usa.

(P) Tres observaciones sobre esa escalera, ninguna de las cuales está en la diapositiva. Primera: el escalón 1 es el único que coincide con lo que la literatura de biofilm recomienda —una tetraciclina o un macrólido antes que el corticoide [7]— y por eso es el único que este atlas suscribe sin reservas. Segunda: alopurinol e imiquimod en granuloma por relleno son usos fuera de indicación y su presencia en una diapositiva no equivale a evidencia. Tercera: la fórmula magistral del escalón 5 mezcla un esclerosante, un antimetabolito y un corticoide en el mismo vial, lo que la hace imposible de atribuir si funciona o si daña.

Lo que sí tiene respaldo publicado, aunque sea de caso

(P) La última fila es el puente hacia J7.4 y merece leerse como lo que es: un caso de implante mamario, no de biopolímero glúteo. Pero su lógica —mientras el material siga liberándose, el tratamiento médico está remando contra la fuente— es la única hipótesis que explica por qué las escaleras farmacológicas funcionan a medias en estos pacientes.

J7.4 · Extracción: qué se puede sacar y qué no

> Faceta declarada como fina. Las 20 facetas de J7.4 puntuaron entre 0,46 y 0,63, las más bajas del capítulo, y el mejor documento del corpus para «extracción» es un tratado de liposucción [9] que no habla de biopolímeros. Este subcapítulo se apoya casi por completo en carril externo verificado, y su conclusión principal es negativa.

Respuesta primero: la realidad, en cuatro frases.

1. La extracción completa de un permanente disperso no existe. El material se infiltra entre tabiques y queda envuelto en fibrosis (Fig 4).
2. Lo que se hace es reducción de carga — debulking — por etapas, aceptando que quedará material.
3. La cirugía puede mejorar lo sistémico aunque no sea su objetivo: en el caso de hipercalgemia grave por siliconoma, el desbridamiento paliativo se acompañó de mejoría significativa del calcio sérico e iónico [14].
4. El precio quirúrgico es alto y se consiente antes: ese mismo caso cursó con retraso de cicatrización y fracaso del injerto, y solo cerró meses después con injerto de espesor parcial [14].

Escenarios y conducta

⚠ Lo que no sirve. La hialuronidasa no disuelve ningún material permanente: actúa sobre ácido hialurónico y sobre la matriz del biofilm, no sobre silicona, PMMA, PAAG ni parafina [7]. Inyectarla «por si acaso» en un granuloma de permanente añade un procedimiento, un riesgo de anafilaxia (J6 — Emergency Preparedness & Basic Life Support.es) y ninguna probabilidad de beneficio sobre el material.

Expectativa temporal. El PAAG se usó ampliamente en China desde 1997 hasta su prohibición en 2006, y sus complicaciones descritas incluyen inflamación, infección, granulomas, fibrosis, migración del gel y deformidades de tejidos blandos [12]. Es decir: hay una cohorte mundial de portadores de veinte a treinta años de antigüedad que todavía está apareciendo en consulta, y la migración a hueso descrita en 2024 fue el primer caso documentado de ese fenómeno concreto [12]. (P) Traducción: en biopolímeros seguimos en la fase de descubrir complicaciones nuevas, no en la de optimizar tratamientos.

J7.5 · Información, expectativas y documentación

> Faceta más pobre del atlas hasta ahora (0,38-0,61). Lo que sigue es estructura [MODELO] construida sobre principios médico-legales y sobre los hechos clínicos ya citados, no evidencia. Se marca como tal en cada punto.

Lo que hay que decir, en este orden [MODELO]

1. «No sé con certeza qué le pusieron.» La ecografía describe un patrón compatible; solo la historia identifica el material, y a menudo falta [1].
2. «No se puede retirar todo.» Enseñar la histología (Fig 4) es más eficaz que explicarlo.
3. «El objetivo realista es reducir carga y controlar la inflamación», no restituir la anatomía previa.
4. «Puede volver a inflamarse en cualquier momento», y hay disparadores evitables: nuevos procedimientos en la zona, tratamientos dentales e infecciones (J5 — Infection, Biofilm & Sterilization.es).
5. «Si aparece esto, vuelva»: nódulo caliente, fiebre, cambio de forma, dolor nuevo, o síntomas generales —astenia, artralgias, pérdida de peso, vómitos— que obligan a descartar hipercalcemia o ASIA [14][16][17].
6. «No le voy a inyectar nada encima.» Rellenar sobre un permanente inflamado añade un sustrato y un disparador.

Impacto psicológico [MODELO]

(P) El perfil de estos pacientes tiene tres rasgos que condicionan la consulta y que conviene anticipar: llevan años sin ser creídos —muchos han sido etiquetados de somatizadores antes de que alguien pidiera una ecografía—; arrastran culpa por haberse sometido a un procedimiento ilegal, lo que hace que oculten datos clave de la historia; y llegan con la expectativa de reversibilidad que les vendió quien se lo inyectó. Nada de esto es evidencia y todo cambia cómo se conduce la primera visita: preguntar sin juzgar es literalmente una herramienta diagnóstica, porque el nombre comercial del producto solo aparece cuando el paciente deja de temer el reproche.

Documentación mínima [MODELO]

Novedades y tendencias (2024-2026)

Lo que NO ha cambiado, y por qué las fuentes antiguas siguen siendo válidas. Los patrones ecográficos por material [1][5] son física, no moda: la tormenta de nieve de la silicona en aceite y la minicola de cometa del PMMA se describen igual hoy que hace quince años, y por eso una monografía de 2019 sigue siendo la mejor referencia de identificación del corpus. La regla de tratar la infección antes que la inflamación [7] es la misma de 2013. La prohibición de la silicona inyectable por la FDA en 1991 [15] y la prohibición del PAAG en China en 2006 [12] son hechos regulatorios cerrados. Y la conclusión más antigua sigue siendo la más sólida: lo permanente no se deshace. Lo único que ha cambiado en veinte años es la calidad con la que podemos verlo y la lista de cosas sistémicas que sabemos que puede provocar.

Direcciones no exploradas (especulación IA)

> Especulación, no evidencia. Nada de lo que sigue está probado; todo lleva [IA-ESPEC] y ninguna línea contiene una dosis.

• Registro nacional de portadores de material permanente. Anclaje: no existe denominador de complicación para ningún material [1][7], y la morbimortalidad del uso ilegal se describe como problema de salud pública [17]. Propuesta: registro voluntario con ecografía basal, material referido y seguimiento anual. Qué lo zanjaría: la incidencia acumulada de granuloma y de complicación sistémica por material y por década, que hoy nadie puede estimar. [IA-ESPEC]
• Validar la escalera de la diapositiva o retirarla de la enseñanza. Anclaje: la escalera de doxiciclina → esteroide → alopurinol → tacrolimus → fórmula combinada circula como material docente [D] [8] sin respaldo primario verificable. Propuesta: serie prospectiva con desenlace y fotografía a 6 meses por escalón. Qué lo zanjaría: cualquier dato de respuesta; hoy se enseña un algoritmo cuyo rendimiento nadie ha medido. [IA-ESPEC]
• Cribado de calcio en portadores de silicona glútea. Anclaje: dos casos independientes de hipercalcemia grave, uno con 13,8 mg/dL y otro con síndrome constitucional y pérdida de 9 kg [14][16]. Propuesta: calcio y 1,25-(OH)₂-vitamina D en la primera visita de todo portador de silicona de gran volumen. Qué lo zanjaría: la prevalencia de hipercalcemia subclínica en esa población — una analítica barata sobre una cohorte que ya acude a consulta. [IA-ESPEC]
• Ecografía como criterio de indicación quirúrgica, no solo diagnóstico. Anclaje: la ecografía ya distingue depósito de granuloma por bordes y vascularización [1][11], y el mapeo glúteo acaba de describirse [19]. Propuesta: puntuación ecográfica —número de depósitos, dispersión, vascularización, proximidad a estructuras— que prediga qué proporción de material es realmente extraíble. Qué lo zanjaría: comparar la predicción con el volumen efectivamente retirado en cirugía. [IA-ESPEC]
• Anatomía patológica sistemática de todo lo extraído. Anclaje: la identificación por ecografía es ambigua entre silicona y PMMA por diseño [1]. Propuesta: enviar siempre a patología con petición explícita de identificación del material, y construir una serie que calibre la ecografía contra la histología. Qué lo zanjaría: una tabla de concordancia; hoy el patrón ecográfico se valida contra el recuerdo del paciente. [IA-ESPEC]
• Medir el «second hit» iatrogénico. Anclaje: la reactivación por nueva inyección, procedimiento dental o infección está descrita cualitativamente [7] y es la única parte prevenible de todo el capítulo. Propuesta: estudio de casos cruzados con la fecha del disparador como exposición en portadores de permanente. Qué lo zanjaría: un riesgo relativo por tipo de disparador, que permitiría escribir una recomendación en lugar de una advertencia. [IA-ESPEC]

§Seguridad

• Nunca prometer extracción completa. El material permanente se dispersa entre los tabiques del tejido y queda envuelto en fibrosis; el objetivo real es reducción de carga [14][15].
• La hialuronidasa no disuelve silicona, PMMA, PAAG ni parafina. Usarla ahí añade riesgo —incluida la anafilaxia (J6 — Emergency Preparedness & Basic Life Support.es)— sin ninguna probabilidad de beneficio [7].
• Antibiótico antes que corticoide ante cualquier nódulo caliente; el corticoide en monoterapia sobre un biofilm lo enciende [7] (J5 — Infection, Biofilm & Sterilization.es).
• No inyectar nada nuevo sobre un permanente, y menos si está o ha estado inflamado: el traumatismo y el material añadido son disparadores conocidos [7].
• ⚠ La escalera farmacológica del granuloma procede de una diapositiva [D] [8] y es never_sufficient_alone. Alopurinol, tacrolimus, imiquimod y la fórmula magistral intralesional son usos fuera de indicación sin corroboración primaria verificada en esta corrida.
• Buscar enfermedad sistémica cuando hay síntomas generales. Hipercalcemia mediada por calcitriol [16], hipercalcemia grave con síndrome constitucional [14] y ASIA [17][18] son diagnósticos que se pierden si nadie relaciona la clínica con un relleno de hace veinte años.
• Informar ecográficamente en condicional. «Material de aspecto compatible con…»: silicona y PMMA pueden ser indistinguibles y solo el antecedente los separa [1].
• La cirugía tiene un precio que se consiente antes: retraso de cicatrización, fracaso de injerto y necesidad de injerto de espesor parcial están documentados en el mismo caso que mejoró [14].
• No operar al portador asintomático y estable. No hay evidencia de beneficio en retirar profilácticamente un depósito que no da síntomas [MODELO].
• El producto ilegal es también un asunto de salud pública [17]: documentarlo y notificarlo por la vía que corresponda.

Referencias

1. Tejero P (Dra.). Efectos adversos de los materiales de relleno inyectables (11 PRESENTACIÓN, 2024) y Complicaciones crónicas (05 PRES 3). Material del máster UPO, tema T10. Caso con ecografía de fosas temporales, mejillas y labios: material ecogénico granular interpretado como PMMA «aunque por ecografía podría corresponder a silicona», componente hipoecoico atribuido a polialquilamida, patrón en tormenta de nieve labial; diapositivas 308, 309 y 386. Notas y diapositivas de curso, never_sufficient_alone. Corpus MEDLIB, UPO Sorted. [D]
2. van Loghem J, ed. Soft Tissue Filler Complications. CRC Press; 2023. ISBN 9781032440460. Clasificación de complicaciones tardías y signos ecográficos de absceso, granuloma e hilos infectados. Corpus MEDLIB. [C]
3. Carruthers J, Carruthers A, eds. Soft Tissue Augmentation (Procedures in Cosmetic Dermatology). 4.ª ed. Elsevier; 2018. ISBN 9780323476584. Granulomas de comienzo tardío con permanentes, biopelículas sobre microgotas de silicona y sobre PMMA, evaluación por histopatología, microscopía electrónica, PCR y FISH. Corpus MEDLIB. [C]
4. Cosmetic Medicine & Surgery. CRC Press; 2016. Capítulo 56: granuloma por gel de poliacrilamida (figura 56.8), granuloma por microesferas de PMMA (figura 56.12), siliconoma con infiltrado linfocitario perivascular (figuras 56.15 y 56.16). Corpus MEDLIB. [C]
5. Fernández-Tresguerres A, et al. Medicina Estética y Antienvejecimiento. 2019. Capítulo 10, patrones ecográficos por material: silicona pura anecogénica seudoquística que no varía en el tiempo, silicona en aceite hiperecogénica con «tormenta de nieve», PMMA hiperecogénico con artefacto en minicola de cometa y sin cambios comunicados de tamaño o ubicación, hidroxiapatita cálcica en banda hiperecogénica con sombra acústica; figuras 10-4 y 10-5. Corpus MEDLIB. [C]
6. Manual práctico de imagen en Voluminización Facial. Sin año en el corpus. Patrones ecográficos de los materiales de relleno y de sus complicaciones. Corpus MEDLIB. [C]
7. Carruthers J, Carruthers A, eds. Aumento de tejidos blandos. 3.ª ed. Elsevier; 2013 (orig. 2012). Biopelículas sobre relleno permanente, latencia de meses a años, reactivación por traumatismo o nueva inyección, prohibición del corticoide de primera línea, granulomas de comienzo tardío al menos un año después; figura 26.4. Corpus MEDLIB. [C]
8. Tejero P (Dra.). Manejo de complicaciones (01 TEORÍA). Material del máster UPO, tema T10. Escalera terapéutica del granuloma —doxiciclina 100 mg/12 h 2-4 semanas, esteroide oral e intralesional, alopurinol 600 mg/día 6 meses, tacrolimus tópico 0,1 % 2×/día 6 semanas, fórmula combinada «Dr. Valente», escisión quirúrgica y láser ablativo—, tomada a su vez de los protocolos de efectos adversos de la SEME de 2017; diapositiva 20. Notas y diapositivas de curso, never_sufficient_alone. Corpus MEDLIB, UPO Sorted. [D]
9. Serdev N, ed. Advanced Techniques in Liposuction and Fat Transfer. InTech; 2011. Documento mejor puntuado del corpus para la faceta de extracción, sin contenido específico sobre biopolímeros: se cita para documentar la carencia. Corpus MEDLIB. [C]
10. Shiffman MA, Di Giuseppe A, eds. Liposuction: Principles and Practice. 2.ª ed. Springer; 2016. ISBN 9783662489031. Principios de desbridamiento y manejo de tejido subcutáneo alterado. Corpus MEDLIB. [C]
11. Vélez-Benítez E, et al. Seguridad en la aplicación de rellenos faciales: medicina basada en evidencia. Cir Plást 2019. DOI 10.35366/CP191D. Criterios ecográficos que separan nódulo (bordes definidos, ecogenicidad del material) de granuloma (bordes irregulares, vascularización interna, refuerzo periférico) y su consecuencia terapéutica. Corpus MEDLIB. [B]
12. Filler found in bone: surgical removal of polyacrylamide hydrogel (Amazingel) from the mandible after 24 years: a case report and literature review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg 2024. PMID 38972597 — vía PubMed. PAAG usado en China desde 1997 y prohibido en 2006; migración mandibular con irritación del nervio alveolar inferior 24 años después; primer caso documentado. [B]
13. Siliconoma successfully controlled with low-dose oral isotretinoin: a case report with histopathologic and ultrasonographic findings. JAAD Case Rep 2021. PMID 34258346 — vía PubMed. Caso aislado; el resumen no estaba disponible en esta corrida y se cita a nivel de título y hallazgos declarados en él. [B]
14. A severe case of siliconoma-induced hypercalcemia due to illicit gluteal silicone injections. Plast Reconstr Surg Glob Open 2022. PMID 35295878 — vía PubMed. Mujer de 39 años, inyecciones ilícitas 20 años antes, pérdida de 9 kg en 2 meses; desbridamiento paliativo con mejoría del calcio, complicado con fracaso de injerto y cierre posterior con injerto de espesor parcial. [B]
15. Liquid silicone-induced extensive and debilitating granulomatosis responding to hydroxychloroquine. Case Rep Rheumatol 2019. PMID 31428505 — vía PubMed. La FDA prohibió la comercialización de silicona líquida inyectable en 1991; migración extensa con mastectomía bilateral, desbridamientos torácicos y gastrostomía; respuesta a hidroxicloroquina. [B]
16. Endocrine shades of silicone fillers: a case of calcitriol-mediated hypercalcemia. J Community Hosp Intern Med Perspect 2024. PMID 39036577 — vía PubMed. Calcio 13,8 mg/dL con PTH baja y 1,25-(OH)₂-vitamina D de 138 pg/mL; PET-TC con captación en tejido adiposo glúteo; normalización al mes de prednisona. [B]
17. ASIA syndrome symptoms induced by gluteal biopolymer injections: case-series and narrative review. Toxicol Rep 2021. PMID 33552929 — vía PubMed. Trece pacientes; «reacción de modelado por cuerpo extraño» como precursor del espectro ASIA; uso ilegal de biopolímeros como problema de salud pública. [B]
18. Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants with sarcoid-like pulmonary lesions triggered by silicone implant rupture and improved after explantation. Respirol Case Rep 2026. PMID 41641380 — vía PubMed. Mujer de 53 años; mejoría clínica y radiológica tras la explantación; la fuga, y no la duración de la exposición, como factor crítico. [B]
19. Reviewing the ultrasound anatomy of the gluteal region and the mapping of fillers. J Cosmet Dermatol 2025. PMID 41097881 — vía PubMed. Mapeo ecográfico de la región glútea, que es donde se concentran los biopolímeros de uso ilegal. [B]
20. Wong V. Decision Making in Aesthetic Practice. CRC Press; 2022 (orig. 2021). ISBN 9781032046037. Marco de decisión, expectativas y comunicación en práctica estética. Corpus MEDLIB. [C]
21. Batalla A. Manual práctico de cirugía menor. 2012. ISBN 9788415453840. Principios de escisión, documentación quirúrgica y envío a anatomía patológica. Corpus MEDLIB. [C]

> Verificación: 21 referencias. Los 8 identificadores externos se comprobaron contra PubMed el 2026-08-09 con biomcp article get; las 13 referencias de corpus se abrieron en disco y se citan por capítulo, página o figura. Excepción declarada: [13] se recuperó con resumen no disponible y se cita a nivel de título. 5 figuras, todas abiertas antes de redactar su pie; 1 candidata se descartó tras abrirla (ecografía de 372×197 px con una única flecha, insuficiente para describir un patrón). Faceta declarada como fina: J7.4 (extracción) puntuó 0,46-0,63, el mínimo del capítulo, y el documento del corpus mejor posicionado para ella es un tratado de liposucción sin contenido sobre biopolímeros [9]; por eso ese subcapítulo se apoya en carril externo y su conclusión es negativa. La escalera farmacológica de J7.3 procede íntegramente de una diapositiva [D] y está marcada como never_sufficient_alone en el propio cuerpo del capítulo, no solo en la referencia. Recuperación en corpus: evaluation/runs/J7.{1..5}.jsonl, 100 registros de faceta ejecutados el 2026-08-08, puntuación máxima por faceta 0,38-0,77. Ninguna cifra procede de memoria del modelo.

> Última actualización: 2026-08-09.

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