G3 · Non-Ablative & Fractional Lasers

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Subchapters

• [ ] ✅ G3.1 — Nd:YAG 1,064 nm: vascular, pigment, skin tightening applications · G1
• [ ] ✅ G3.2 — 1,540 nm Er-glass and 1,927 nm thulium fractional · G1
• [ ] ✅ G3.3 — Picosecond lasers: tattoo removal, pigment dispersion, collagen stimulation · G1

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Chapter

> Etiquetas: [A] guía/consenso/norma con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI verificado · [C] monografía del corpus · [D] diapositiva/opinión/material promocional (nunca suficiente por sí solo) · [MODELO] estructura, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa · 🆕 subcapítulo nuevo > Voces: (S) fuente del corpus · (E) literatura o norma externa verificada · (P) razonamiento propio, nunca una dosis

Mapa del tema

Si G2 es el láser que quita piel, G3 es el que la deja intacta y trabaja por debajo o dentro de ella. Tres familias que no comparten diana, ni riesgo, ni curva de aprendizaje y que se agrupan solo porque ninguna ablaciona la superficie de forma confluente: el Nd:YAG de 1.064 nm (penetración profunda, diana hemoglobina y pigmento), el fraccional no ablativo de 1.540/1.550 y 1.927 nm (diana agua, columnas microscópicas) y el pulso de picosegundos (diana partícula de pigmento, efecto fotomecánico en lugar de fototérmico).

Tabla 1 — Las tres familias comparadas (S) (E)

Tabla 2 — Rejilla de decisión por objetivo [MODELO] (P)

⚠ Conflicto 1 — El Nd:YAG gana con el vaso grande por física y pierde con el vaso grande por clínica. El corpus da la física: Nouri K, Handbook of Lasers in Dermatology, 2014 [C] — «con una longitud de onda de 1.064 nm, este láser tiene penetración profunda (5–6 mm) y se considera el láser de elección para el tratamiento de venas de las piernas. Aunque la absorción de la luz por la hemoglobina a 1.064 nm es baja, sigue siendo aproximadamente diez veces mayor que la absorción del agua, que es el principal absorbente de la dermis a esta longitud de onda. Cuando los vasos alcanzan 70 °C se forma metahemoglobina (Met-Hb), cuyo coeficiente de absorción es aproximadamente tres veces el de la oxihemoglobina a 1.064 nm. Con fluencias altas, la diferencia de temperatura entre el vaso y la dermis es similar para vasos grandes y pequeños, pero un vaso grande necesita más tiempo para enfriarse; por tanto, la eficacia de la coagulación aumenta con el tamaño del vaso.» Y el modelo lo confirma: Bäumler W, Ulrich H, Hartl A, Landthaler M, Shafirstein G, Optimal parameters for the treatment of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 nm, Br J Dermatol 2006;155(2):364-71 — PMID 16882176, DOI 10.1111/j.1365-2133.2006.07314.x: «la eficiencia mejoró al aumentar el diámetro del vaso, en concordancia con los hallazgos clínicos», con eficiencia máxima en fluencias de 100–200 J/cm² y duraciones de pulso de 10–100 ms, mejor con spot pequeño, y fluencias moderadas de 100–200 J/cm² para reducir el calentamiento excesivo de la dermis y el dolor.

La clínica comparada dice lo contrario en el margen relevante. Ianoşi G, Ianoşi S, Calbureanu-Popescu MX, Tutunaru C, Calina D, Neagoe D, Comparative study in leg telangiectasias treatment with Nd:YAG laser and sclerotherapy, Exp Ther Med 2019;17(2):1106-1112 — PMID 30679981, DOI 10.3892/etm.2018.6985. Diseño: 285 mujeres, cada paciente su propio control, una pierna con láser y la otra aleatorizada a otro método, 190 piernas por método, dos sesiones separadas 8 semanas, evaluación fotográfica ciega en escala 0–5 a los 2 meses de cada sesión. Resultados textuales:

Conclusión de los autores: «el Nd:YAG se recomienda en telangiectasias pequeñas (< 1 mm) mientras que la escleroterapia con polidocanol es más eficiente a medida que crece el diámetro». Ambas cosas son ciertas y no se promedian: el rendimiento del láser mejora con el calibre, y aun así el rendimiento de la escleroterapia mejora más deprisa. La consecuencia práctica es que la comparación relevante nunca es láser contra nada, sino láser contra esclerosante en ese diámetro concreto. (S) [C] (E) [B] (P)

⚠ Conflicto 2 — El fraccional no ablativo de 1.550 nm en melasma: un ensayo controlado dice que no aporta nada sobre el fotoprotector. Karsai S, Fischer T, Pohl L, Schmitt L, Buhck H, Jünger M, Raulin C, Is non-ablative 1550-nm fractional photothermolysis an effective modality to treat melasma? Results from a prospective controlled single-blinded trial in 51 patients, J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(4):470-6 — PMID 21569111, DOI 10.1111/j.1468-3083.2011.04100.x. Diseño y parámetros textuales: 51 pacientes aleatorizados a fotoprotector de amplio espectro solo (n = 25) o fotoprotector + 1.550 nm no ablativo (n = 26); energía 15 mJ/MTZ, densidad total 1.048 MTZ/cm², densidad por pase 131 MTZ/cm², 8 pases, cobertura total 20 %; 4 sesiones a intervalos de 3 semanas; evaluación a las 12 semanas de la última sesión con MASI y valoración global del médico, grupos paralelos y observador ciego. Resultado: «el porcentaje de mejoría subjetiva fue prácticamente idéntico en ambos grupos»; un tercio refirió «mejoría marcada» y otra mitad «alguna mejoría» en los dos brazos; 23 pacientes de cada grupo se declararon satisfechos; el MASI y la valoración global bajaron significativamente en ambos grupos, sin diferencia entre ellos. Conclusión de los autores: «nuestros hallazgos no apoyan la hipótesis de que la fototermólisis fraccional no ablativa aporte un beneficio sustancial en el tratamiento del melasma frente a la sola aplicación de un fotoprotector de amplio espectro».

Frente a eso, la revisión narrativa clásica del corpus externo —Tierney EP, Kouba DJ, Hanke CW, Review of fractional photothermolysis: treatment indications and efficacy, Dermatol Surg 2009;35(10):1445-61, PMID 19686366, DOI 10.1111/j.1524-4725.2009.01258.x— lista el melasma entre las indicaciones tratadas con éxito con fototermólisis fraccional no ablativa, junto con cicatriz de acné, discromía y rítide fina de cara, escote, cuello y manos, poiquilodermia de Civatte, nevus de Ota, hiperpigmentación por minociclina, matting telangiectásico, hemangioma residual, granuloma anular, milium coloide y porocatosis actínica superficial diseminada. Una lista de indicaciones publicadas no es un brazo control. Se imprimen las dos: la revisión de 2009 recoge lo que se ha publicado; el ensayo controlado de 2012 es lo que ocurre cuando se compara contra fotoprotector. (E) [B] (P)

⚠ Conflicto 3 — En melasma, el 1.927 nm funciona y deja de funcionar en el mismo trimestre. Cuatro series, cuatro poblaciones, cuatro horizontes distintos, todas de PubMed:

Las cuatro son reales y ninguna se promedia con las otras. La lectura que sí resiste: el 1.927 nm aclara el melasma a corto plazo de forma reproducible (Kurmuş n = 100, Niwa Massaki a 4 semanas) y la recidiva es la norma en cuanto se mira más allá del trimestre (Ho a 3 meses ya no significativo; Niwa Massaki 7/15 recidivan a 10,2 meses de media). Melasma es una enfermedad crónica recidivante tratada con una herramienta de sesión única. (E) [B] (P)

⚠ Conflicto 4 — El laser toning de baja fluencia es «seguro» en las series y despigmentó al 100 % de una cohorte cuando se hizo tres veces por semana. Dos publicaciones, misma tecnología, dos frecuencias de uso:

• Seguro a la frecuencia del estudio. Sim JH, Park YL, Lee JS, Lee SY, Choi WB, Kim HJ, Lee JH, Treatment of melasma by low-fluence 1064 nm Q-switched Nd:YAG laser, J Dermatolog Treat 2014;25(3):212-7 — PMID 23030603, DOI 10.3109/09546634.2012.735639. 50 pacientes, 15 semanas de tratamientos semanales, spot 8 mm, fluencia 2,8 J/cm²; pacientes e investigadores calificaron el resultado de «buena mejoría» con tasa de mejoría del 50–74 %; ninguno de los 50 presentó signos de efectos secundarios graves durante el curso del tratamiento.
• Catastrófico a tres veces por semana. Tian B, The Asian Problem of Frequent Laser Toning for Melasma, J Clin Aesthet Dermatol 2017;10(7):40-42 — PMID 29104723, PMC5605223 (sin DOI asignado). Según PubMed: es «común ver pacientes sometidos a láser tres veces por semana, o incluso a diario. Esto forma parte de una tendencia creciente y a veces se recomienda en los manuales de usuario de los fabricantes de láser». Se reportan 23 pacientes chinos que recibieron láser tres veces por semana durante dos meses consecutivos, seguidos de descanso: los 23 desarrollaron hipopigmentación bilateral en confeti al final de los dos meses. En los 4 meses de seguimiento y descanso, 10 se perdieron; de los 13 restantes, ninguno repigmentó. Conclusión: los tratamientos frecuentes «a intervalos regulares pueden resultar en desenlaces indeseables y por tanto no deben realizarse a intervalos regulares».

No se promedian: el intervalo ES la dosis. Una tecnología con 50 pacientes sin efectos adversos a una sesión semanal produjo despigmentación permanente en 23 de 23 a tres por semana, y la recomendación de esa frecuencia venía en parte del manual del fabricante. Es el único punto de todo el dominio G donde la literatura documenta un daño irreversible atribuible al calendario, no al parámetro. (E) [B] (P)

G3.1 · Nd:YAG 1.064 nm: aplicaciones vascular, pigmentaria y de tensado

Por qué esta longitud de onda hace cosas que ninguna otra hace (S) (E). A 1.064 nm el agua absorbe muy poco, de modo que la luz atraviesa la dermis en lugar de detenerse en ella. El corpus lo cuantifica de dos maneras complementarias. Nouri 2014 [C]: penetración 5–6 mm, absorción de la hemoglobina ~10× la del agua a esa longitud de onda, formación de metahemoglobina a 70 °C con coeficiente de absorción ~3× el de la oxihemoglobina — es decir, el propio calentamiento crea un cromóforo mejor que el de partida, un mecanismo de realimentación positiva que no existe en el resto de las longitudes de onda vasculares. Draelos ZD, Cosmetic Dermatology: Products and Procedures, Wiley 2009 [C] lo describe desde el otro lado, el del rejuvenecimiento: «el láser QS Nd:YAG de 1.064 nm no solo ha demostrado ser exitoso para el tratamiento de tatuajes y de lesiones vasculares y pigmentadas, sino que recientemente se ha usado para tratar rítides, fotodaño y cicatriz de acné. Este sistema láser es pobremente absorbido por el agua, lo que hace más probable el daño profundo del colágeno en comparación con sistemas de otras longitudes de onda. Se ha hipotetizado que, comparado con otros sistemas no ablativos, el QS Nd:YAG de 1.064 nm es capaz de causar el daño dérmico más severo y por tanto producir la mayor cantidad de remodelado de colágeno.» Nótese la palabra: hipotetizado. La misma fuente cita un estudio en ratón y una serie de 16 mujeres tras tres sesiones, con mejoría significativa del envejecimiento facial y sin downtime. Es señal, no demostración. (P)

El carril vascular, que es donde el 1.064 tiene la mejor evidencia (E) [B].

Parámetros de referencia. Omura NE, Dover JS, Arndt KA, Kauvar ANB, Treatment of reticular leg veins with a 1064 nm long-pulsed Nd:YAG laser, J Am Acad Dermatol 2003;48(1):76-81 — PMID 12522374, DOI 10.1067/mjd.2003.38. Según PubMed: 20 pacientes con venas reticulares de 1,0 a 3,0 mm de diámetro, una sola sesión, 100 J/cm² y 50 ms de duración de pulso; áreas simétricas emparejadas sin tratar como control; evaluación por 3 médicos no tratantes comparando imágenes a 1 y 3 meses. Resultado: dos tercios de los vasos de 1–3 mm aclararon más del 75 % con un solo tratamiento; los vasos más grandes parecieron mejorar más que los pequeños; efectos secundarios mínimos — trombosis superficial, equimosis diferida, hiperpigmentación y matting. Once de los 20 recibieron anestésico tópico 1 h antes y media de compresión durante 5 días; nueve no recibieron ninguna de las dos cosas.

El 1.064 frente a sus competidores directos, cabeza a cabeza. Eremia S, Li C, Umar SH, A side-by-side comparative study of 1064 nm Nd:YAG, 810 nm diode and 755 nm alexandrite lasers for treatment of 0.3-3 mm leg veins, Dermatol Surg 2002;28(3):224-30 — PMID 11896773, DOI 10.1046/j.1524-4725.2002.01162.x. 30 voluntarias, fototipos I–V, 22 completaron; 36 zonas tratadas con Nd:YAG, 18 con diodo, 12 con alejandrita:

Y la regla de fototipo que los autores dejan escrita, que es la que realmente decide en consulta: «para el tratamiento de venas de las piernas, la longitud de onda de 1.064 nm es muy segura para la piel de tipo V; la de 810 nm con pulsos superlargos de 400–1.000 ms es muy segura para el tipo IV y marginal para el tipo V; y la de 755 nm queda limitada a piel tipo I–III no bronceada». Limitaciones registradas por los propios autores: dolor variable, a veces suficiente para que la paciente rechace continuar; púrpura y matting telangiectásico como inconveniente significativo de la alejandrita; pigmentación transitoria por hemosiderina —igual que en escleroterapia— frecuente en vasos grandes.

Y el contexto que impide leer lo anterior como «el láser gana». Ianoşi 2019 (⚠ Conflicto 1) e, indirectamente, la comparación de Woo WK, Jasim ZF, Handley JM, 532-nm Nd:YAG and 595-nm pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia using ultralong pulse duration, Dermatol Surg 2003;29(12):1176-80 — PMID 14725658, DOI 10.1111/j.1524-4725.2003.29383.x: 10 sujetos con telangiectasias de hasta 1,0 mm, parche dividido en dos, Nd:YAG 532 nm a 20 J/cm² y 50 ms con enfriamiento por contacto frente a PDL 595 nm a 25 J/cm² y 40 ms con criógeno, una sola sesión cada zona. Resultado: con 532 nm, 3 de 10 superaron el 75 % de mejoría; con PDL, 6 de 10 quedaron en el rango 50–75 %; hiperpigmentación en 1 sujeto con 532 nm y 2 con PDL; sin ampollas, costra, hipopigmentación ni cicatriz. Es el recordatorio de que en la pierna las series son de decenas de sujetos y una sola sesión: las cifras grandes de la tabla de Eremia conviven con muestras pequeñas. (P)

Por qué todos los parámetros de arriba vienen de fuera del corpus, y no es un descuido (P). La faceta dose_parameters de G3.1 se recuperó con una puntuación aceptable, pero el contenido mejor rankeado es un catálogo de equipos: tablas de especificaciones Motus AZ+/AY dentro de un ebook promocional que incluye literalmente «0 % FINANCING | 90-DAYS DEFERRED». Es material [D] — jamás suficiente por sí solo, y nunca la fuente de una fluencia. Por eso la rejilla de parámetros de este subcapítulo está construida enteramente sobre literatura primaria verificada: 100 J/cm² y 50 ms (Omura 2003), 100–200 J/cm² y 10–100 ms (Bäumler 2006), 3,0 J/cm², 5–20 ns, spot 6 mm (Omi 2012), 2,8 J/cm², spot 8 mm (Sim 2013) y 20 J/cm², 50 ms para el 532 nm (Woo 2003). Regla general del dominio: una puntuación de recuperación alta no garantiza que los documentos devueltos sean del tema — hay que mirar los títulos, no solo el número.

El carril pigmentario y sus dos caras. El Q-switched de 1.064 nm a baja fluencia (laser toning) es la técnica dominante en Asia para el melasma y el ⚠ Conflicto 4 contiene sus dos publicaciones clave. Añádase la comparación ultraestructural: Omi T, Yamashita R, Kawana S, Sato S, Naito Z, Low Fluence Q-Switched Nd:YAG Laser Toning and Q-Switched Ruby Laser in the Treatment of Melasma: A Comparative Split-Face Ultrastructural Study, Laser Ther 2012;21(1):15-4 — PMID 24610976, DOI 10.5978/islsm.12-OR-03. Según PubMed: 8 japonesas de 41–57 años, fototipo III, melasma bilateral; una hemicara con Nd:YAG QS 1.064 nm, pulso 5–20 ns, spot 6 mm, fluencia 3,0 J/cm², 5–7 pases, una vez por semana durante 4 semanas; la contralateral con una única sesión de rubí QS 694,5 nm, pulso 20 ns, spot 4 mm, 4,0 J/cm², 1 pase con ~20 % de solape; biopsias inmediatamente tras la 4.ª sesión de Nd:YAG y tras la única de rubí, con microscopía óptica y electrónica de transmisión. Resultado: mejoría en ambos lados, mejor mantenida en el grupo Nd:YAG; ultraestructuralmente los gránulos de melanina se destruyeron en ambos, pero hubo considerablemente más daño morfológico epidérmico y dérmico en las muestras de rubí frente a una disrupción epidérmica y un daño celular mínimos con Nd:YAG; e intervalo libre de recurrencia más largo con Nd:YAG. Es la mejor justificación mecanicista publicada de por qué el toning se impuso — y no dice nada sobre qué ocurre si se hace tres veces por semana. (E) [B] (P)

Una indicación nicho que conviene conocer (E) [B]. Griffith RD, Simmons BJ, Bray FN, Falto-Aizpurua LA, Yazdani Abyaneh MA, Nouri K, 1064 nm Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of Argyria: a systematic review, J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(11):2100-3 — PMID 25845405, DOI 10.1111/jdv.13117. La argiria —decoloración azul-gris permanente por depósito de gránulos de plata tras ingesta prolongada de soluciones de plata ionizada o exposición a partículas aéreas, exacerbada por la luz solar— carecía de tratamiento eficaz. La revisión sistemática localizó 6 artículos, entre casos y una serie: un solo pase de Nd:YAG QS 1.064 nm ofrece aclaramiento pigmentario inmediato, eficaz y sostenido, sin efectos adversos a largo plazo. Base de evidencia pequeña, efecto grande y sin alternativa: exactamente el perfil que justifica una indicación nicho.

Lipólisis con 1.064 nm: lo que el corpus dice y lo que no (S) [C]. Avram MM, Fat Removal, 2015: la lipólisis láser con Nd:YAG pulsado de 1.064 nm «ha demostrado ser un método seguro y eficaz»; los principios y la técnica originales fueron descritos por Blugerman et al. y Badin et al. reportaron eficacia en casos «difíciles» y en las llamadas «áreas prohibidas» —abdomen superior, muslo superior, región periumbilical—; el mecanismo declarado es que un efecto fotoacústico destruye selectivamente las membranas de los adipocitos, con descarga del contenido celular, y simultáneamente tensa la piel. Esto es lipólisis intersticial con fibra, un procedimiento quirúrgico menor, no el mismo acto que las aplicaciones transcutáneas de este subcapítulo; se desarrolla en E4 y E1. Se registra aquí porque es la misma longitud de onda y la confusión es frecuente en la publicidad de equipos. (P)

G3.2 · Er-glass 1.540/1.550 nm y tulio 1.927 nm fraccionales

El artículo fundacional, con todas sus cifras (E) [B]. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR, Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury, Lasers Surg Med 2004;34(5):426-38 — PMID 15216537, DOI 10.1002/lsm.20048. Según PubMed:

Ésta es la fuente del 2,1 % que G1 y G2 citan para desmontar el uso del resurfacing como tensado, y del 18 % de mejoría de arruga que sostiene toda la categoría. Los autores lo cierran ellos mismos: «se demostraron seguridad y eficacia con un dispositivo prototipo. Son necesarios más estudios clínicos para refinar los parámetros óptimos.» (P)

Qué se destruye exactamente en una MTZ (S) [C]. Laubach HJ, Manstein D, [Fractional photothermolysis], Hautarzt 2007;58(3):216-23 — PMID 17318467, DOI 10.1007/s00105-007-1286-0, lo formula sin ambigüedad según PubMed: la fototermólisis fraccional «destruye completamente la epidermis y la dermis dentro de esas MTZ», pero el **patrón tridimensional del daño cura rápido y con pocos efectos secundarios». Es la definición operativa del método: no es un daño suave repartido, es un daño total repartido en columnas.

La física de la penetración por longitud de onda, del corpus (S) [C]. Nouri K, Lasers in Dermatology and Medicine, Springer 2018, ISBN 9783319761169, cap. 10: las profundidades ópticas de penetración son aproximaciones en agua; el contenido de agua del tejido varía sustancialmente y es aproximadamente 30 % en la epidermis y 70 % en la dermis; además, como las propiedades ópticas del agua dependen de la temperatura, el cambio rápido de temperatura durante un pulso láser puede alterar sustancialmente y de forma dinámica la profundidad de penetración; y hay que contar con dispersión, transiciones de fase (desnaturalización del colágeno) y fenómenos no lineales. Con esa reserva explícita, los ejemplos que da para fototermólisis fraccional no ablativa (nFP):

Cifras de biopsia que hacen tangible la dosis-respuesta (S) [C]. Draelos 2009: en un estudio de 5 mujeres tratadas dos veces con 1.550 nm en modo rolling, se hizo biopsia para evaluar la profundidad de penetración de la energía: a 88 mJ la profundidad fue de 800 µm, y a 44 mJ fue de 400 µm — dosis-respuesta prácticamente lineal en profundidad. En un estudio de 15 sujetos con tres sesiones de 1.550 nm, el colágeno aumentó casi un 7 % en el periodo y la ICAM-1 aumentó casi un 5 % en el área vascular según biopsias.

La comparación directa ablativo frente a no ablativo, en piel asiática (S) [C]. Draelos 2009: 34 pacientes asiáticos, 19 tratados con erbio fraccional ablativo de 2.940 nm y 15 con erbio-glass fraccional no ablativo de 1.550 nm. Resultado: «el grupo tratado con 2.940 nm mejoró más en tono cutáneo y puntuación de eritema, mientras que el grupo tratado con 1.550 nm registró una mayor reducción de arrugas». Es el resultado que rompe la jerarquía intuitiva: el ablativo no gana en todo.

La eficacia real del 1.550 nm en fotodaño, con seguimiento largo (E) [B]. Wanner M, Tanzi EL, Alster TS, Fractional photothermolysis: treatment of facial and nonfacial cutaneous photodamage with a 1,550-nm erbium-doped fiber laser, Dermatol Surg 2007;33(1):23-8 — PMID 17214675, DOI 10.1111/j.1524-4725.2007.33003.x. Según PubMed: 50 pacientes con fotodaño, rítides y discromía leves a moderadas; 3 tratamientos sucesivos a intervalos de 3–4 semanas con láser de fibra dopada en erbio de 1.550 nm (Fraxel, Reliant Technologies); evaluación por dos observadores enmascarados con escala de cuartiles a 3, 6 y 9 meses:

Y el desenlace binario que se le puede decir a un paciente: al menos 51–75 % de mejoría del fotodaño a los 9 meses en el 73 % de la piel facial tratada y en el 55 % de la no facial. Efectos secundarios limitados a eritema y edema transitorios en la mayoría; ningún cambio pigmentario prolongado ni cicatriz. Dos lecturas: la mejoría se erosiona con el tiempo (2,23 → 1,96 en 6 meses) y la piel fuera de la cara responde sistemáticamente menos, con la misma diferencia en los tres cortes. (P)

El 1.927 nm de tulio: qué hace y a quién (E) [B]. Las cuatro series del ⚠ Conflicto 3 cubren su carril de melasma. Fuera del melasma, dos datos operativos de esas mismas fuentes valen para el consentimiento: el downtime de curación es de aproximadamente 1 semana y el dolor durante el tratamiento puntúa 4,8 de media en EVA (Lee 2013, split-face en asiáticos). Y una serie específica en hiperpigmentación postinflamatoria, que es una indicación distinta del melasma y suele confundirse con él: Alharbi MA, 1927 nm Thulium Laser Successfully Treats PostInflammatory Hyperpigmentation in Skin of Color, Dermatol Res Pract 2021;2021:5560386 — PMID 33833793, DOI 10.1155/2021/5560386. Según PubMed: piloto prospectivo intervencionista, todos los pacientes de fototipo IV con respuesta insatisfactoria a despigmentantes tópicos usados durante al menos tres meses; 1 a 4 sesiones separadas 6 semanas, seguidas de hidroquinona tópica al 4 % dos veces al día durante 6 semanas; evaluación por dos dermatólogos ciegos independientes. De 9 inscritos, 8 evaluables: 3 respuesta excelente (37,5 %), 4 respuesta satisfactoria (50,0 %), 1 no satisfactoria (12,5 %)*; downtime de edema y eritema que desapareció en 5 a 7 días; «la mejoría fue más evidente en la primera sesión y declinó en las sesiones siguientes»; y el desenlace de seguridad que importa en fototipo alto: ninguno de los pacientes presentó pigmentación paradójica tras el tratamiento. Los propios autores enmarcan el problema: en piel oscura, «el tratamiento mismo puede provocar HPI paradójica». Piloto de 9 inscritos: efecto grande, muestra pequeña, y con baja energía y baja densidad como condición explícita del protocolo. (P)*

La frontera: emisión secuencial CO₂ + 1.540 nm (S) [C]. Nisticò S, Bennardo L, Zingoni T, Pieri L, Fusco I, Rossi F, Magni G, Cannarozzo G, Synergistic Sequential Emission of Fractional 10,600 and 1540 nm Lasers for Skin Resurfacing, Medicina 2022, DOI 10.3390/medicina58091308 — evaluación histológica ex vivo. Según el texto del corpus: «la emisión secuencial 10.600–1.540 nm produjo un mayor efecto de coagulación y, por tanto, mayor contracción del tejido. Además, con la longitud de onda de 1.540 nm sola fue posible alcanzar selectivamente profundidades de 2,5 mm con elevaciones térmicas controladas entre 40 y 45 °C. Estas temperaturas de acción reversible tienen efectos biológicos importantes de bioestimulación.» Y el mecanismo que declara: la respuesta tisular al choque térmico induce cambios rápidos y transitorios del metabolismo celular por fotodisociación del óxido nítrico inhibidor de la citocromo c oxidasa, con aumento de producción de ATP y actividad celular, llevando a producción de HSP, MMP, interleucinas y factores de transcripción, siguiendo las fases clásicas de cicatrización: inflamación, proliferación y remodelado. Es la conexión conceptual entre el fraccional y la fotobiomodulación de G7. Etiquetado [C]: está en el corpus con DOI, y la evaluación es ex vivo, no clínica. (P)

Qué NO hace el fraccional no ablativo, dicho por su propia literatura (S) (E). Ho 2013 lo registra sin rodeos en su serie de 1.927 nm: mejoría de textura y poro hasta 2 meses, de arrugas hasta 1 mes, y «ningún cambio en la laxitud». Y Nouri 2018 [C] pone el listón comparativo: «aunque el sistema fraccional no ablativo (NAFR) es amable con el paciente y se asocia a recuperación mínima, sus resultados clínicos en el tratamiento de rítides y cicatrices son a menudo menos impresionantes que los conseguidos tras el resurfacing fraccional ablativo». Regla operativa: el fraccional no ablativo compra tiempo de baja, no resultado. Quien necesite resultado, va a G2; quien necesite laxitud, a G5. (P)

G3.3 · Láseres de picosegundos: tatuaje, dispersión de pigmento y estímulo de colágeno

El cambio de régimen físico, no un ajuste de parámetro (S) (E). Alam M, Evidence-Based Procedural Dermatology, Springer 2019, ISBN 9783030020224, cap. 17 [C]: «con los dispositivos de picosegundos, la fragmentación fotoacústica potencia el efecto fototérmico, lo que aumenta la eficacia a la vez que reduce el daño térmico inespecífico. Las duraciones de pulso extremadamente cortas crean ondas acústicas que fracturan aún más las partículas de pigmento. Las simulaciones por ordenador lo respaldan.» Y la formulación teórica precisa la da Kasai K, Picosecond Laser Treatment for Tattoos and Benign Cutaneous Pigmented Lesions, Laser Ther 2017;26(4):274-281 — PMID 29434427, DOI 10.5978/islsm.17-RE-02 [B]: la eficacia del láser de nanosegundos dependía de la fototermólisis selectiva, entregando un pulso más corto que el tiempo de relajación térmica (TRT) de la diana; con anchuras de pulso sub-nanosegundo, en el dominio de picosegundos, esa eficacia «se extiende dramáticamente al vencer el tiempo de relajación de estrés (SRT — stress relaxation time) de la diana, permitiendo una destrucción del pigmento aún más efectiva con aún menos daño al tejido normal circundante». La diferencia conceptual con G1 es exacta: la fototermólisis selectiva gobierna el calor; el régimen de picosegundos gobierna la onda de presión. (S) (E) (P)

El linaje tecnológico, con fechas (E) [B]. Adatto MA, Amir R, Bhawalkar J, Sierra R, Bankowski R, Rozen D, Dierickx C, Lapidoth M, New and Advanced Picosecond Lasers for Tattoo Removal, Curr Probl Dermatol 2017;52:113-123 — PMID 28288459, DOI 10.1159/000450812. Según PubMed: los métodos iniciales de eliminación de tatuajes daban resultados cosméticos inaceptables; la eliminación no selectiva con láser de CO₂ y argón producía cicatriz; los Q-switched con dominio de nanosegundos «se consideraron revolucionarios» al calentar selectivamente las partículas de tinta reduciendo las secuelas en la piel adyacente; y las consideraciones teóricas sobre restringir la duración de pulso llevaron a proponer pulsos sub-nanosegundo para dianas con tiempos de relajación térmica menores que los pulsos de los Q-switched. «Los estudios iniciales demostraron que los pulsos de picosegundos eran más efectivos que los de nanosegundos en el aclaramiento de tatuajes negros.» Y el corpus fija el marco de las tres longitudes de onda Q-switched previas — Advances in Cosmetic Surgery 2018 [C]: «el rubí QS (694 nm), el Nd:YAG QS (1.064 nm) y el alejandrita QS (755 nm) se desarrollaron en los años 90 y entregan energías en el rango de nanosegundos. Las duraciones de pulso de estos dispositivos van de 5 a 100 nanosegundos. Las tres longitudes de onda son absorbidas por la tinta negra. El rubí y el alejandrita también absorben tinta verde y azul. El Nd:YAG de frecuencia doblada (532 nm) va dirigido a tinta roja y amarilla.»

Y la fecha regulatoria (E) [B]. Saluja R, Gentile RD, Picosecond Laser: Tattoos and Skin Rejuvenation, Facial Plast Surg Clin North Am 2020;28(1):87-100 — PMID 31779945, DOI 10.1016/j.fsc.2019.09.008. Según PubMed: «la tecnología de láser de picosegundos fue autorizada por la Food and Drug Administration en 2012» y mejoró la capacidad de aclarar tanto pigmentación benigna como tinta dérmica a través de un impacto fotomecánico creado en el tejido, mayor que el de la nanotecnología comparable y conseguible con fluencias menores y duraciones de pulso más pequeñas. Los autores añaden la aplicación de rejuvenecimiento: «la adición de una matriz de lentes difractivas (lente FOCUS) ha creado una nueva categoría en rejuvenecimiento cutáneo al estimular elastina y colágeno mediante efectos fotomecánicos y fotoacústicos, y no solo mediante los efectos fototérmicos tisulares tradicionales». El mecanismo declarado en sus palabras clave es LIOB (laser-induced optical breakdown) y la técnica se comercializa como picotoning. Aquí, más que en ningún otro punto de G3, conviene separar la evidencia del marketing: el aclaramiento de tatuaje tiene comparaciones directas contra nanosegundos; el rejuvenecimiento por lente difractiva es una categoría nueva descrita por sus proponentes. (P)

Las cifras de eficacia en tatuaje, con su n (S) [C] (E) [B].

Obsérvese lo que falta en toda esta tabla: ningún número es una fluencia. La literatura de picosegundos publica desenlaces —número de sesiones, porcentaje de aclaramiento— y no publica rejillas de parámetros reproducibles; el propio Hsu 2016 lo señala como la laguna. Es coherente con la medición del corpus: dose_parameters en G3.3 puntúa 0,463, el segundo peor valor de todo el dominio G. La dosimetría de picosegundos, hoy, es del fabricante. (P)

⚠ Conflicto 5 — En melasma, «picosegundos» no es una respuesta: la longitud de onda decide, y una de ellas empeora el problema. Feng J, Shen S, Song X, Xiang W, Efficacy and safety of picosecond laser for the treatment of melasma: a systematic review and meta-analysis, Lasers Med Sci 2023;38(1):84 — PMID 36897459, DOI 10.1007/s10103-023-03744-y. Según PubMed: búsqueda en cinco bases de datos de ECA comparando picosegundos con tratamiento convencional; 6 ECA incluidos, con longitudes de onda 1.064, 755, 595 y 532 nm; desenlace MASI/mMASI estandarizado en diferencias de medias estandarizadas.

Conclusión de los autores: 1.064 nm es seguro y eficaz en melasma; 755 nm no es superior a los agentes despigmentantes tópicos; la eficacia exacta de las demás longitudes de onda queda por verificar en ECA grandes. Enfrente, la reserva independiente de Kasai 2017 [B], que trabaja en piel asiática: los láseres de picosegundos actuales «podrían ser un avance revolucionario para la eliminación de tatuajes, pero pueden ser menos eficaces para algunas indicaciones estéticas específicas como el melasma y otros procedimientos cosméticos», y añade dos exigencias: que los fabricantes reduzcan las anchuras de pulso, comparativamente largas, del dominio de picosegundos actual para entregar un láser «de picosegundos verdadero», y que se hagan más estudios básicos antes de expandir el uso fuera del tatuaje. Se imprimen ambos: un metaanálisis que separa por longitud de onda y un experto que duda de la categoría entera fuera del tatuaje. Lo que no se puede escribir es «el picosegundos trata el melasma». (E) [B] (P)

El otro lado del pigmento: por qué los picosegundos son la mejor opción en fototipo alto (E) [B]. Kasai 2017: «la capacidad de limitar el daño con precisión a la diana pigmentaria da mayor eficacia en el tratamiento de lesiones epidérmicas con menor inducción de hiperpigmentación postinflamatoria en la piel asiática, susceptible a la HPI, y las melanocitosis dérmicas también responden muy bien al tratamiento con láser de picosegundos». Junto con el subgrupo de 755 nm del metaanálisis —que sí produjo HPI—, la regla operativa queda: en fototipo alto, el argumento de los picosegundos es real pero es específico de longitud de onda, no de la clase de dispositivo. (P)

Una vía alternativa, y barata, que el corpus documenta (S) [C]. Cosmetic Medicine & Surgery 2016: el resurfacing fraccional ablativo (AFR) también elimina tinta, por tres mecanismos declarados — «primero, la eliminación de tinta ocurre probablemente porque el AFR retira físicamente una porción del tatuaje con cada tratamiento; segundo, hay una eliminación transepidérmica de la tinta a través de los canales microscópicos recién creados; y finalmente, el proceso de cicatrización podría permitir una eliminación adicional». Y el uso práctico que declaran los autores: «usamos el láser Er:YAG en modo fraccional manual, a densidades de energía altas (más de 20 J/cm²), con buenos resultados, para ablacionar pequeños agujeros en el tatuaje». Es una técnica de rescate para tinta refractaria y una entrada explícita para tratar el tatuaje sin un equipo de picosegundos. Cruza a G2.

Protocolo paso a paso

Carril A — Vascular de miembro inferior con Nd:YAG 1.064 nm

1. Mide el vaso antes de elegir la herramienta. El umbral publicado es 1 mm: por debajo el láser bate a la escleroterapia; por encima, la escleroterapia con polidocanol escala mejor. (E) [B]
2. Descarta insuficiencia venosa troncal antes de tratar el retículo. Tratar el afluente sin tratar la fuente es la causa de la recidiva a corto plazo. Ver K2.
3. Parte de los parámetros publicados, no del preset: 100 J/cm² y 50 ms para vena reticular de 1–3 mm; ventana de eficiencia modelada 100–200 J/cm² y 10–100 ms, con spot pequeño y fluencias moderadas para reducir el calentamiento dérmico y el dolor. (E) [B]
4. Enfriamiento activo siempre —contacto o criógeno— y anestésico tópico 1 h antes si el dolor va a impedir completar la sesión.
5. Advierte tres cosas concretas que aparecen en la serie de referencia: trombosis superficial, equimosis diferida y matting, además de pigmentación transitoria por hemosiderina en vasos grandes, idéntica a la de la escleroterapia.
6. Compresión 5 días si tu protocolo la usa: en la serie original la mitad la llevó y la otra mitad no; no es una variable resuelta.
7. Reevalúa a 1 y 3 meses, no antes. El aclaramiento es diferido.
8. En fototipo V, el 1.064 nm es la única de las tres longitudes de onda vasculares clásicas que es «muy segura»; el diodo de 810 nm con pulsos de 400–1.000 ms es marginal y el alejandrita de 755 nm queda restringido a fototipos I–III no bronceados. (E) [B]

Carril B — Fraccional no ablativo (1.540/1.550 y 1.927 nm)

1. Fija el objetivo en una de tres casillas: fotodaño y rítide fina (1.550), discromía epidérmica (1.927), cicatriz de acné (1.550 a mayor energía). Laxitud no es una casilla — la contracción medida es 2,1 %. (E) [B]
2. Elige la energía por la profundidad que quieres, no por la agresividad que toleras: a 88 mJ, 800 µm; a 44 mJ, 400 µm. (S) [C]
3. Espacia las MTZ ≥ 250 µm. Es la densidad que resultó bien tolerada en el trabajo fundacional. (E) [B]
4. Programa 3–4 sesiones a 3–4 semanas y explica que la mejoría es acumulativa y decae: 2,23 a 3 meses → 1,96 a 9 meses en cara.
5. Baja las expectativas fuera de la cara, de forma explícita y desde la primera consulta: 1,85 frente a 2,23 a 3 meses, con la misma brecha a 6 y 9 meses.
6. En melasma, no ofrezcas el 1.550 nm como tratamiento de primera línea. Un ensayo controlado con observador ciego no encontró beneficio sobre el fotoprotector solo. Si aun así se usa, se usa con fotoprotección como base del tratamiento, no como adyuvante. (E) [B] (P)
7. Consentimiento del 1.927 nm con dos cifras reales: downtime de aproximadamente 1 semana y dolor 4,8/10 en EVA. (E) [B]
8. En fototipo IV y HPI, baja energía y baja densidad, sesiones separadas 6 semanas, y secuencia con hidroquinona 4 % dos veces al día durante 6 semanas tras el láser, que es el protocolo publicado. Avisa de que la mejoría es máxima en la primera sesión y declina después. (E) [B]

Carril C — Picosegundos

1. Elige la longitud de onda por el color de la tinta, no por la marca: negro responde a 694, 755 y 1.064; verde y azul a 694 y 755; rojo y amarillo a 532. (S) [C]
2. Cuenta las sesiones desde el principio. El dato que sostiene la categoría es 75 % de aclaramiento en una media de 4,25 sesiones en negro/azul con 755 nm — y la figura del mismo libro documenta un tatuaje que necesitó 12.
3. En tatuaje multicolor, avisa de eficacia desigual por color en la misma sesión. No es un fallo del operador.
4. En melasma, si vas a usar picosegundos, usa 1.064 nm. A 755 nm el metaanálisis no encontró superioridad frente a despigmentantes tópicos y sí registró HPI. (E) [B]
5. No trasplantes la dosimetría entre equipos. No existe una rejilla de parámetros publicada y reproducible; la literatura publica desenlaces, no fluencias. Test spot y registro escrito. (P)
6. Si no dispones de picosegundos y la tinta es refractaria, existe la vía del Er:YAG fraccional manual a > 20 J/cm² documentada en el corpus. Cruza a G2. (S) [C]

Carril D — Reglas transversales de G3

1. Todo el carril de seguridad de G1 aplica íntegro: gafas específicas por longitud de onda, señalización, control de acceso, evacuación de humo cuando hay ablación.
2. El intervalo es parte de la dosis. El único daño irreversible documentado en este tema no vino de un parámetro sino de un calendario: tres sesiones por semana durante dos meses, hipopigmentación en confeti en 23 de 23, sin repigmentación en los 13 seguidos a 4 meses. (E) [B]
3. Desconfía del manual del fabricante como fuente de intervalos. La publicación que documenta el daño señala explícitamente que esa frecuencia «a veces se recomienda en los manuales de usuario de los fabricantes». [D] nunca es suficiente por sí solo.
4. Fotografía estandarizada en cada sesión. En pigmento, la memoria del paciente y la del médico divergen a las cuatro semanas.
5. Fotoprotección estricta y continua en todo el carril pigmentario, antes, durante y después. Es la única intervención con efecto demostrado sobre la recidiva del melasma en el brazo control de un ensayo.

Escuelas

Errores y cómo evitarlos

Ver también: G1 — Laser Principles &amp; Classification.es · G2 — Ablative Laser Resurfacing.es · G4 — Vascular, Pigment &amp; IPL.es · G5 — Radiofrequency &amp; HIFU Devices.es · G7 — Other Energy Devices.es · G8 — Laser Hair Removal.es · A2 — Skin Biology, Photoaging &amp; Aging Science.es · B1 — Facial Assessment &amp; Aesthetic Analysis.es · B3 — Ethics, Consent &amp; Medicolegal.es · B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es · B9 — Evidence-Based Practice &amp; Critical Appraisal.es · E1 — Facial &amp; Submental Lipolysis.es · E4 — Body-Contouring Devices.es · F1 — Mesotherapy, Skin Boosters &amp; Microneedling.es · F3 — Peels &amp; Chemical Exfoliation.es · F4 — Dermocosmetics &amp; Topical Agents.es · J8 — Contraindications &amp; Special Populations.es · K2 — Vascular Aesthetics.es · L2 — Combination Protocols &amp; Layered Rejuvenation.es · L3 — Special Populations &amp; Advanced Topics.es · M2 — Scar Aesthetics &amp; Revision.es · M5 — Other Medical-Aesthetic &amp; Niche Indications.es

> Verificación: recuperación medida sobre evaluation/runs/G3.{1,2,3}.jsonl (G3.1 sin facetas finas pero con dose_parameters contaminada por catálogo comercial; G3.2 con seis facetas finas encabezadas por dose_parameters 0,430; G3.3 con dose_parameters 0,463) · 28 marcas [B] sobre 24 PMID únicos y 24 enlaces DOI verificados en PubMed · 24 marcas [C] sobre monografías del corpus (Draelos 2009, Nouri 2014 y 2018, Baran 2017, Alam 2019, Advances in Cosmetic Surgery 2018, Cosmetic Medicine & Surgery 2016, Avram 2015, Nisticò 2022) · 3 marcas [D] que son declaraciones de no-cita: el manual del fabricante como origen de una pauta dañina y el catálogo Motus del ebook promocional, ninguno usado como fuente de una cifra · 1 [MODELO] (rejilla de decisión, ninguna cifra) · 5 conflictos numerados impresos con sus dos escenarios y sin promediar · voces S 17 / E 30 / P 22 · [A] = 0 fuentes: no existe guía de sociedad ni norma específica de láser fraccional no ablativo ni de picosegundos en el ámbito consultado; el carril regulatorio y de seguridad láser (IEC 60825, ANSI Z136.3, clases de equipo) se hereda íntegro de G1 y no se duplica aquí. > Última actualización: 2026-08-08

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