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C3 · Botulinum Toxin: Full Technique Map

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> Etiquetas: [A] ficha técnica, guía o consenso con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI · [C] monografía · [D] diapositiva u opinión, nunca suficiente sola · [MEDLIB] corpus propio · [MODELO] estructura, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa.

Mapa del tema

Tres advertencias que gobiernan cada cifra de este capítulo. Si sólo lees una parte, lee ésta.

1 · La unidad no es una unidad. Una unidad de onabotulinumtoxinA, una de abobotulinumtoxinA (unidades Speywood) y una de incobotulinumtoxinA no son intercambiables ni convertibles con una regla fija. La ratio ona:abo publicada oscila ⚠ 1:2,5 y 1:3 según el escenario, y este atlas imprime las dos con su contexto y no promedia ninguna. Todas las cifras de este capítulo se expresan en unidades de onabotulinumtoxinA salvo indicación expresa. Ver A5 — Toxina botulínica: farmacología.es y A7 — Mapa comparativo de neurotoxinas y equivalencia entre marcas.es.

2 · Casi todo este capítulo es uso fuera de ficha técnica. Las indicaciones aprobadas en cosmética son un puñado: glabela, patas de gallo y frente. Todo lo demás (nasal, encía, mentón, DAO, cuello, masetero, microbotox) es off-label, y eso cambia el consentimiento, la responsabilidad y la carga de la prueba. Se marca región por región. Ver B3 — Ethics, Consent & Medicolegal.es y B7 — Spanish Market & Practice Particularities.es.

3 · La dosis publicada no dice si es por lado o total, y esa ambigüedad ha hecho daño real. Es especialmente grave en masetero, donde los estudios reportan de las dos formas. ⚠ Antes de copiar una cifra de cualquier fuente, incluida ésta, comprueba si es por lado o por sesión. Se dice explícitamente en cada tabla de este capítulo.

El principio técnico que ordena el resto: la toxina no rellena, debilita. Por tanto todo el mapa es un problema de equilibrio entre elevadores y depresores, no de puntos aislados. Cada vez que debilitas un músculo, el antagonista gana. Los malos resultados de toxina casi nunca son "demasiada dosis": son el músculo equivocado o el equilibrio roto.

C3.1 · Tercio superior: frontal, prócer y corrugadores

Glabela [A] — indicación aprobada.
Músculos Corrugador superciliar, prócer, depresor superciliar, porción medial del orbicular
Dosis de ficha técnica (ona) 20 U totales en 5 puntos de 4 U: 2 por corrugador y 1 en prócer
Otras marcas Abo (Azzalure): 50 U Speywood en 5 puntos de 10 U · Inco (Bocouture): 20 U en 5 puntos · Prabo (Nuceiva): 20 U en 5 puntos · Leti (Letybo): 20 U en 5 puntos ⚠ las cifras no son convertibles entre sí
Plano Intramuscular, perpendicular, sobre el vientre del corrugador

Las reglas de seguridad de la glabela, y su mecanismo: - Punto lateral del corrugador: al menos 1 cm por encima del reborde óseo supraorbitario. Por debajo, la toxina difunde a través del septo orbitario hasta el elevador del párpado superior y produce ptosis palpebral. Es la complicación clásica de esta zona. - Punto medial: al menos 1 cm por encima del reborde, y sin exceso de volumen. - Volumen pequeño y concentración adecuada. La difusión es proporcional al volumen inyectado, no sólo a la dosis. Una dilución muy alta en glabela aumenta el riesgo de ptosis. - Pellizca y localiza el corrugador con el paciente frunciendo, no lo deduzcas del dibujo. - Aguja hacia arriba, nunca hacia la órbita.

Frente (frontal) [A] en su indicación combinada.
Dosis de ficha técnica (ona) 20 U en 5 puntos de 4 U, y la indicación aprobada exige tratar simultáneamente la glabela (20 U frontal + 20 U glabela)
Plano Intramuscular o superficial; el frontal es fino

Por qué la ficha técnica obliga a tratar la glabela a la vez, y por qué es la regla más importante del tercio superior: el frontal es el único elevador de la ceja. Los depresores son corrugador, prócer, depresor superciliar y orbicular. Si debilitas el elevador y dejas intactos los depresores, la ceja cae. La combinación no es una preferencia comercial: es fisiología.

Las cinco reglas del frontal: 1. Mantén los puntos altos. El tercio inferior del frontal, en la banda inmediatamente superior a la ceja, es la zona que baja la ceja. Como referencia práctica, por encima de una línea a unos 2 cm del reborde orbitario, ajustada a la altura real de la frente del paciente. 2. Trata siempre elevador y depresores en la misma sesión. 3. Menos dosis en el frontal lateral si quieres conservar cola de ceja, y menos aún en pacientes que dependen del frontal para abrir el ojo. 4. Adapta el patrón a la forma de la frente, no al revés. Frente alta, frente estrecha, línea de implantación baja y frente convexa piden patrones distintos. 5. ⚠ El paciente con dermatocalasia o ptosis palpebral que eleva las cejas de forma constante para ver está usando el frontal como muleta. Debilitárselo le cierra el campo visual. Es una contraindicación relativa fuerte y hay que explorarla activamente: mírale la frente cuando cree que no le miras, y pídele que cierre los ojos y los abra sin usar las cejas.

Patrón de elevación de ceja (brow lift químico): debilitar selectivamente los depresores y respetar el frontal. En la práctica: cola del orbicular lateral, depresor superciliar y porción lateral del corrugador, con dosis pequeñas. Éste es el tratamiento de primera línea para la cola de ceja caída, por delante del relleno de ceja (ver §C2.7).

⚠ Ceja de Mephisto (Spock brow): elevación excesiva de la cola de la ceja por tratar el frontal central y dejar libre el lateral. Se corrige con 1 a 2 U en el frontal lateral por encima del punto de máxima elevación, y se previene distribuyendo bien el patrón desde el principio.

C3.2 · Periorbitario: patas de gallo, párpado inferior

Patas de gallo (líneas cantales laterales) [A] — indicación aprobada.
Músculo Porción orbitaria lateral del orbicular de los párpados
Dosis de ficha técnica (ona) 24 U totales, 12 U por lado, en 3 puntos de 4 U
Plano Subcutáneo superficial. El orbicular es superficial y una pápula visible es señal de plano correcto, no de error

Las reglas de seguridad, con su mecanismo: - Quédate por fuera del reborde orbitario óseo, como referencia 1 a 1,5 cm lateral al canto externo. Hacia dentro, la difusión alcanza el recto lateral y produce diplopía. - No bajes demasiado ni te acerques al arco cigomático anterior: ahí está el cigomático mayor, y debilitarlo produce caída del labio superior y sonrisa asimétrica, que dura semanas y es muy mal tolerada. - Superficial, siempre. Profundo no aporta y difunde peor. - Aguja tangencial y bisel hacia arriba. - Comprime brevemente tras cada punto: es la región que más equimosis produce, por la densidad vascular superficial.

Párpado inferior (pretarsal) — off-label [C]. Dosis muy pequeña, del orden de 1 a 2 U por lado, en el orbicular pretarsal a unos 2 a 3 mm por debajo del margen ciliar, en línea pupilar. Efecto: abre la apertura palpebral y suaviza el rodete. ⚠ Sólo en pacientes con buen tono palpebral: haz el snap test antes. En laxitud palpebral, en ectropión incipiente o en ojo seco, produce epífora, ectropión o empeoramiento del ojo seco. Es un punto de alto rendimiento estético y de alto riesgo funcional, y esa combinación lo convierte en el gesto periorbitario que más se hace mal.

Elevación de ceja lateral: ver §C3.1. El punto es la cola del orbicular, entre 1 y 2 U, en el extremo lateral de la ceja.

⚠ Distinguir ptosis palpebral de ptosis de ceja es la exploración clave del tercio superior, y se confunden constantemente: - Ptosis palpebral (elevador afectado): cae el párpado, la distancia margen-reflejo disminuye, la ceja sigue en su sitio o incluso sube por compensación. - Ptosis de ceja (frontal debilitado): cae la ceja, el párpado en sí no está afectado, y el paciente describe pesadez. - Manejo de la ptosis palpebral: colirio de apraclonidina (agonista alfa que contrae el músculo de Müller y eleva el párpado 1 a 2 mm) como medida sintomática mientras revierte. La fenilefrina tópica es alternativa. Ninguna de las dos revierte la toxina: compran tiempo. Ver J4 — Botulinum Toxin Complications.es.

C3.3 · Tercio medio y nariz — todo off-label

Diana Dosis (ona) Puntos Plano Nota
Bunny lines (nasal transverso) 2 a 4 U por lado 1 por lado, en la pared lateral del dorso nasal Superficial ⚠ Si bajas hacia el elevador del labio, cae el labio
Sonrisa gingival (LLSAN) 1 a 2 U por lado 1 por lado, lateral al ala nasal, superficial Muy superficial ⚠ La región de menor margen terapéutico de toda la cara
Punta nasal caída (depresor del septo nasal) 2 a 4 U 1 punto en la base de la columela Intramuscular Eleva la punta al sonreír
Aleteo nasal (dilatador del ala) 2 a 5 U por lado 1 por lado Intramuscular Reduce la apertura dinámica ⚠ vigila la vía aérea nasal

Sonrisa gingival — la técnica con el margen más estrecho, y merece su propio párrafo. La diana es la convergencia de elevador del labio superior y del ala de la nariz (LLSAN), elevador del labio superior y cigomático menor, en el punto lateral al ala nasal a la altura del origen del surco nasogeniano.

C3.4 · Tercio inferior: mentoniano, DAO, hoyuelo del mentón, lip flip

El tercio inferior es donde la toxina produce más complicaciones funcionales, porque los músculos son pequeños, están juntos y controlan la competencia oral, el habla y la sonrisa. Todo off-label.

Diana Dosis (ona) Puntos Plano Nota
Mentoniano (empedrado del mentón) 4 a 8 U totales 1 punto central bajo, o 2 puntos bajos Profundo, cerca del hueso, en la parte baja del mentón ⚠ Alto = alcanzas el orbicular del labio inferior
DAO (depresor del ángulo de la boca) 2 a 5 U por lado 1 por lado Profundo, en el borde mandibular, lateral y posterior al modiolo ⚠ Anterior = depresor del labio inferior = labio asimétrico al hablar
Hoyuelo del mentón 2 a 4 U 1 punto Profundo Igual que mentoniano
Lip flip (orbicular del labio) 1 a 2 U por cuadrante, 2 a 4 U totales en labio superior 2 a 4 puntos justo por encima del borde bermellón Muy superficial ⚠ Habla, beber con pajita, tocar instrumentos de viento

DAO — cómo localizarlo sin equivocarse. Pide al paciente que haga el gesto de tristeza o que tense el cuello, y palpa la banda que se contrae en el borde mandibular. El DAO está lateral al modiolo; el depresor del labio inferior está medial y por encima. La referencia práctica: el punto está en el borde mandibular, en la vertical que baja desde la comisura o algo por detrás de ella, y siempre profundo. ⚠ Un punto demasiado medial o demasiado alto debilita el depresor del labio inferior y deja una sonrisa asimétrica que dura entre 8 y 12 semanas. Es la complicación de tercio inferior que más segundas opiniones genera.

Lip flip — expectativa antes que dosis. Evierte ligeramente el labio superior y muestra algo más de bermellón; no añade volumen y el efecto dura menos que un relleno, del orden de 6 a 8 semanas. Advierte por escrito de la dificultad transitoria para pronunciar bilabiales, para silbar y para beber con pajita. En profesionales de la voz o instrumentistas de viento, no.

La regla de oro del tercio inferior: en esta zona, empieza siempre por la dosis mínima del rango y revisa a las 2 semanas. El coste de quedarse corto es una visita más. El coste de pasarse es un paciente que no puede hablar con normalidad durante tres meses.

C3.5 · Cuello: bandas platismales y Nefertiti
Músculo Platisma, superficial, inmediatamente subdérmico
Bandas platismales 2 a 4 U por punto, 3 a 6 puntos por banda, separados 1 a 2 cm; total típico publicado 20 a 60 U ⚠ es total, no por lado
Nefertiti Puntos a lo largo del borde inferior de la mandíbula más la porción superior de la banda posterior; orden de 15 a 25 U por lado ⚠ por lado
Plano Superficial. Siempre.

Técnica de la banda: pide al paciente que contraiga el cuello, pellizca la banda entre dos dedos, y inyecta dentro del pliegue pellizcado, muy superficial, avanzando de arriba abajo. El pellizco no es un truco de comodidad: es el mecanismo que impide que la aguja pase al plano profundo.

⚠ Por qué el cuello es la región con la complicación más grave de la toxina estética: - Por debajo del platisma están los músculos infrahioideos y la musculatura de la deglución. Una inyección profunda, o una dosis total alta, puede producir disfagia, debilidad cervical con dificultad para levantar la cabeza, y en casos descritos disfonía. - La disfagia por toxina es autolimitada pero puede durar semanas y es potencialmente peligrosa por aspiración en el paciente mayor. - Nunca inyectes profundo en la línea media ni cerca del cartílago tiroides. - Dosis total conservadora y aumenta entre sesiones, no dentro de la misma sesión.

Nefertiti — qué es realmente. Debilitar la tracción hacia abajo que el platisma ejerce sobre el borde mandibular, dejando que los elevadores ganen y el contorno se defina. Es un efecto de equilibrio, no de lifting. Cross-ref C4 — Named Techniques Compendium — the funny-names decoder.es §C4.2, donde se juzga la técnica frente a su nombre.

Selección de paciente, que es donde se decide el resultado: funciona en bandas dinámicas visibles al contraer, con piel de calidad razonable y sin exceso cutáneo. No funciona en flacidez cutánea establecida, en exceso de grasa submentoniana ni en cuello con daño actínico severo. Ofrecer Nefertiti a un cuello flácido es prometer lo que no se puede dar. Ver D6 — Lower Face - Chin, Jawline & Neck.es y E1 — Facial & Submental Lipolysis.es.

C3.6 · Hiperhidrosis: axilar, palmar, plantar

La indicación con mejor relación beneficio-riesgo de toda la toxina, y la más infrautilizada en la consulta estética. Axilar primaria severa está aprobada [A]; palmar y plantar son off-label.

Localización Dosis (ona) Técnica
Axila 50 U por axila (ficha técnica), repartidas en unos 10 a 15 puntos separados 1 a 2 cm Intradérmico, pápula visible
Palma Orden de 100 U por palma, off-label, en cuadrícula de 1 a 1,5 cm Intradérmico ⚠ requiere bloqueo
Planta Orden de 100 U por planta, off-label Intradérmico ⚠ muy doloroso

Test de Minor (yodo-almidón), y por qué merece hacerse: se pinta la zona con solución yodada, se deja secar, se espolvorea almidón y las áreas de sudoración viran a azul-negro. Delimita el área real, que con frecuencia no coincide con la que el paciente señala y suele ser mayor. Fotografíalo: sirve de basal objetiva y de documentación.

Reglas: 1. Intradérmico, no subcutáneo. Si no ves pápula, estás demasiado profundo y perderás eficacia. 2. Cuadrícula regular. Las zonas sin tratar quedan como islas de sudoración y el paciente las nota inmediatamente. 3. ⚠ En palma, bloqueo de nervio mediano y cubital, o el procedimiento es intolerable. 4. ⚠ En palma, advierte por escrito de la debilidad transitoria de los músculos intrínsecos de la mano y de la pérdida de fuerza de pinza. Es una complicación esperable, no rara, y afecta a trabajos manuales y a instrumentistas. 5. Duración típica más larga que en cosmética, del orden de 6 a 9 meses en axila. 6. Descarta hiperhidrosis secundaria (endocrina, farmacológica, infecciosa, neoplásica) antes de tratar. La hiperhidrosis generalizada o de inicio brusco en adulto no es primaria hasta que se demuestre.

C3.7 · Masetero: bruxismo y afinamiento del tercio inferior

La región con mejor evidencia primaria de todo el capítulo, y aun así con la dosis peor reportada.

Evidencia [B] verificada en PubMed:

⚠ El problema de la dosis, dicho sin resolverlo artificialmente. Choe reporta por lado (10, 20, 30 U); Hong y el estudio de Aesthetic Surgery Journal reportan cifras bilaterales o de tratamiento completo (48, 72, 96 U). Estos números no se pueden poner en la misma columna, y este atlas no los promedia. Lo que se puede afirmar con los cuatro estudios juntos: - Por debajo de un umbral bajo el efecto es insuficiente: 10 U por lado hace poco; 24 U totales probablemente también. - El efecto es dosis-dependiente y con un techo: subir a 96 U totales aportó molestia masticatoria sin ganancia proporcional. - El pico se alcanza hacia el tercer o cuarto mes, no a las 2 semanas. - La duración es larga para toxina, del orden de 6 a 9 meses o más.

Técnica: 1. Delimita el músculo con el paciente apretando los dientes. Marca el rectángulo real, no el teórico. 2. Mantente dentro del triángulo de seguridad, por detrás de una línea que une la comisura oral con el ángulo mandibular, y por encima del borde inferior de la mandíbula. ⚠ Por delante de esa línea está el riesgo de alcanzar el cigomático mayor o el risorio y producir sonrisa asimétrica, que es la complicación característica del masetero. 3. Reparte en 3 a 5 puntos por lado, en el vientre inferoposterior, que es el más voluminoso. 4. Profundo, hasta contactar con hueso y retirar ligeramente. El masetero es grueso; superficial no sirve. 5. Avisa de la asimetría transitoria durante las primeras semanas y de la posible fatiga masticatoria inicial. 6. ⚠ En bruxismo, la toxina alivia el síntoma pero no trata la causa. La férula de descarga sigue siendo necesaria, y el paciente tiene que salir de la consulta sabiéndolo. 7. Selección: el tercio inferior ancho no siempre es masetero. Puede ser hueso (ángulo goníaco prominente), grasa, o parótida visible. En este último caso el masetero no lo va a arreglar: según PubMed, Jeong WS y cols. (The Volumetric Effect of Botulinum Toxin Type A Injection on the Parotid Gland: A Randomized Controlled Trial, Plast Reconstr Surg 2023;153(2):337-343 · PMID 37010458 · DOI 10.1097/PRS.0000000000010528) la inyección en glándula parótida redujo de forma significativa el volumen glandular frente a placebo, con recuperación parcial a los 3 meses. Palpa y diferencia masetero de parótida antes de tratar; es un diagnóstico diferencial que casi nadie hace.

⚠ Efecto adverso estético a largo plazo poco anticipado: el afinamiento mantenido durante años puede producir atrofia y hundimiento del tercio inferior, y en algunos pacientes acentuación de la bolsa malar o de la flacidez al perder soporte muscular. Es una razón para espaciar sesiones una vez alcanzado el objetivo, no para mantener el mismo intervalo indefinidamente.

C3.8 · One21™ (Merz) y otros sistemas de mapeo 🆕

Qué es. Un sistema de mapeo del tercio superior promovido por Merz para incobotulinumtoxinA: en lugar de tratar glabela, frente y patas de gallo como tres áreas separadas con dosis por área, trata el tercio superior como una unidad funcional mediante 21 puntos de 1 U cada uno, 21 U en total, distribuidos por frontal, complejo glabelar y región orbitaria lateral.

La idea técnica que hay debajo, y que es lo aprovechable independientemente de la marca: - Muchos puntos de dosis pequeña en vez de pocos puntos de dosis grande. Reduce la difusión por punto y produce un debilitamiento más gradual y modulable. - Trata elevador y depresores como un sistema, que es la lección de §C3.1. - Reduce la cara congelada y el escalón entre zona tratada y no tratada, que es el defecto característico del tratamiento por áreas. - Un mapa fijo es enseñable, reproducible y auditable, igual que los MD Codes en relleno (§C2.1).

⚠ Estatus de evidencia, dicho claro: es una metodología de fabricante, y en este atlas vive en [C]/[D]. No se coloca aquí ningún PMID porque no hay ninguno verificado en el citation-ledger para este sistema, y la regla del contrato es que [B] se verifica antes de escribirse. Las cifras de puntos y unidades se atribuyen a los materiales de Merz, no a literatura independiente.

Otros sistemas de mapeo, y qué comparten:

Sistema Origen Idea central
Por áreas (clásico) Fichas técnicas y ensayos pivotales Glabela, frente y patas de gallo por separado, con dosis por área
One21 Merz Tercio superior como unidad; 21 puntos de 1 U
Full-face / global Varias escuelas Toda la cara como equilibrio elevador-depresor
Baby botox / microdosis Práctica difundida, sin origen único Dosis fraccionadas para conservar movimiento
MD Codes de toxina de Maio / Allergan Nomenclatura de puntos análoga a la de relleno

Lo que todos comparten y que es la conclusión útil: el paso de dosis por área a puntos individuales con dosis pequeña, y de músculo aislado a sistema de fuerzas. Ésa es la tendencia real de la técnica; los nombres son marketing sobre una idea correcta. Ver C4 — Named Techniques Compendium — the funny-names decoder.es §C4.5.

C3.9 · Microbotox e intradérmico (calidad de piel) 🆕

Qué es. Toxina muy diluida administrada en múltiples micropápulas intradérmicas o dérmicas superficiales, con la intención de alcanzar las fibras musculares más superficiales que se insertan en la dermis y las glándulas sebáceas y sudoríparas, sin abolir la expresión.

Efectos que se le atribuyen: reducción del tamaño aparente del poro, menor seborrea, mejor textura, suavizado de líneas finas superficiales, mejora del eritema y del flushing, y en cuello y escote un efecto de tensado leve.

Racional farmacológico, en dos partes con solidez distinta: - Glándulas sudoríparas y sebáceas están inervadas por fibras colinérgicas, y la toxina las inhibe. Este mecanismo está bien establecido (es el mismo de la hiperhidrosis) y es la parte más sólida. - Efecto sobre el tono muscular superficial y sobre el poro por difusión limitada desde la dermis. Es plausible pero mucho menos demostrado.

Concepto de dilución. El principio es misma dosis total repartida en muchísimo más volumen y muchos más puntos, en plano intradérmico. Cada micropápula recibe una fracción muy pequeña de unidad. ⚠ No se imprime aquí una tabla de dilución concreta porque las publicadas varían de forma muy amplia entre autores y la política de fuentes de este atlas prohíbe promediarlas; lo que hay que retener es la lógica: bajar la dosis por punto y subir el número de puntos, manteniendo el plano intradérmico.

⚠ El estado real de la evidencia, y es el dato más importante de este subcapítulo. Una búsqueda en PubMed del término microbotox combinado con inyección intradérmica y calidad de piel devuelve un total de un artículo indexado: según PubMed, Shelemba E y Mathey ER, Injections of Botulinic Neuroprotein Combined with Low Molecular Weight Hyaluronic Acid and Cluster of Lyophilized Amino Acids in One Syringe, J Clin Aesthet Dermatol 2024;17(12):38-41 · PMID 39759254 · PMC11694728. Es una serie de casos de nueve mujeres, sin control, sin cegamiento y con evaluación clínica subjetiva, que además mezcla la toxina con ácido hialurónico de bajo peso molecular y aminoácidos, de modo que no permite atribuir el efecto a la toxina.

La lectura honesta, aplicando §B9.2: una técnica ampliamente practicada y ampliamente enseñada, con prácticamente ninguna literatura primaria indexada bajo su propio nombre. Eso no significa que no funcione: significa que hoy es [D], y que el consentimiento tiene que decirlo. Es exactamente el patrón de la pregunta huérfana que nadie financia porque no vende un producto nuevo.

Reglas prácticas: 1. Intradérmico, pápula visible. Si no hay pápula, es toxina convencional mal puesta. 2. En cuello y escote, dosis totales bajas y respeta el límite de §C3.5: la disfagia también puede ocurrir por acumulación de microdosis. 3. No lo ofrezcas como sustituto de un tratamiento de calidad de piel con evidencia (ver F1 — Mesotherapy, Skin Boosters & Microneedling.es); ofrécelo como complemento. 4. Efecto más corto que la toxina intramuscular, del orden de 2 a 3 meses. 5. Documenta la dilución exacta que usaste en la historia. Sin ese dato, ni tú ni nadie puede reproducir tu propio resultado.

Protocolo paso a paso — cualquier sesión de toxina

  1. Anamnesis dirigida: enfermedad neuromuscular (miastenia, Eaton-Lambert, ELA) que es contraindicación absoluta; aminoglucósidos y otros fármacos que potencian el bloqueo; embarazo y lactancia; infección activa en la zona; antecedente de reacción a toxina o resistencia. Ver J8 — Contraindications & Special Populations.es.
  2. Explora en movimiento: pide fruncir, elevar cejas, cerrar fuerte, sonreír, apretar dientes, tensar cuello. La toxina se dosifica sobre la función, no sobre la arruga en reposo.
  3. Explora específicamente la compensación frontal y la posición del párpado. Es el paso que evita la peor complicación estética del tercio superior.
  4. Fotografía estandarizada en reposo y en gesto máximo. Sin la foto en gesto no hay comparación posible.
  5. Consentimiento, indicando por escrito qué áreas son off-label, la duración esperada y la posibilidad de asimetría y de retoque.
  6. Reconstituye con suero fisiológico, sin agitar, registrando fecha, hora y dilución.
  7. Antisepsia y marcaje con el paciente sentado y gesticulando.
  8. Inyecta según el mapa acordado, respetando plano y distancias de seguridad de cada región.
  9. Comprime los puntos que sangren; hielo si procede.
  10. Instrucciones post por escrito: no frotar ni masajear la zona durante unas horas, no tumbarse inmediatamente, evitar calor intenso y ejercicio intenso el mismo día.
  11. Registra por punto: marca, lote, dilución, unidades por punto y total por área.
  12. Revisión a las 2 semanas, con la misma fotografía. Los retoques se hacen ahí, no antes: a los 7 días el efecto todavía no está completo y retocar pronto es la causa habitual de sobredosificación.

Escuelas

Corriente Tesis Dónde falla
Dosis de ficha técnica Las dosis aprobadas son las que tienen ensayos detrás Correcta como suelo. Insuficiente: la mayoría del mapa facial es off-label y no hay ficha
Full-face / equilibrio Elevadores y depresores como un sistema; nunca un músculo aislado Fisiológicamente correcto ✅. Riesgo de tratar de más "porque todo está conectado"
Microdosis / baby botox Menos unidades, más puntos, conservar movimiento Buena para primeras veces y pacientes expresivos. Duración menor y expectativa a ajustar
Mapas fijos (One21 y similares) Un patrón reproducible y enseñable reduce variabilidad Docente y auditable ✅. Origen de fabricante, [C]/[D], y ningún mapa sustituye a la exploración
Máxima dosis / cara lisa El paciente quiere no tener arrugas Produce la cara congelada, la ceja caída y el paciente que deja de venir. Rechazada aquí
Híbrida ✅ Ficha técnica como suelo, equilibrio como principio, microdosis en el paciente expresivo, mapa como registro La posición de este atlas

Errores y cómo evitarlos

Error Por qué pasa Cómo evitarlo
Convertir unidades entre marcas con una regla fija Se enseña una ratio como si fuera constante ⚠ 1:2,5 a 1:3 ona:abo según escenario, sin promediar. Redosifica desde cero por marca (A7 — Mapa comparativo de neurotoxinas y equivalencia entre marcas.es)
Copiar una dosis sin mirar si es por lado o total Los estudios reportan de las dos formas Comprobación obligatoria. Es la trampa del masetero
Tratar el frontal sin tratar los depresores Se trata "la arruga que se ve" La ficha técnica lo exige por fisiología: el frontal es el único elevador
Tratar el frontal en paciente que compensa con las cejas No se exploró Mírale la frente en reposo y pídele abrir los ojos sin cejas. Contraindicación relativa fuerte
Puntos bajos en el frontal Se persigue la arruga inferior Mantente alto. La banda inferior es la que baja la ceja
Punto lateral de corrugador demasiado bajo Se busca el vientre muscular ≥1 cm sobre el reborde óseo. Por debajo: ptosis palpebral
Patas de gallo demasiado mediales Se persigue el pliegue hasta el canto Fuera del reborde orbitario. Dentro: diplopía por recto lateral
Patas de gallo demasiado bajas o anteriores Se extiende el abanico Riesgo de cigomático mayor: caída del labio y sonrisa asimétrica
Pretarsal sin snap test Es un punto de gran efecto En laxitud palpebral: ectropión, epífora, ojo seco
Sonrisa gingival a dosis alta Se quiere resolver en una sesión Empieza por el mínimo y revisa a 2 semanas. Labio largo e inmóvil dura semanas
Prometer resolver una sonrisa gingival esquelética No se clasificó el tipo Sólo responde el componente muscular. Exceso vertical maxilar no
DAO demasiado medial o alto No se palpó la banda Lateral y posterior al modiolo, profundo. Medial = depresor del labio = asimetría 8-12 semanas
Platisma profundo La aguja pasa sin resistencia Pellizca la banda e inyecta dentro del pliegue. Profundo = disfagia
Dosis alta en cuello en la primera sesión Se quiere ver efecto Conservador y subir entre sesiones. La disfagia es la complicación grave del capítulo
Hiperhidrosis subcutánea No se busca la pápula Sin pápula no es intradérmico y la eficacia cae
Palma sin advertir de la debilidad de pinza Se asume que es cosmético Es esperable, no raro. Por escrito, y valorar la profesión
Masetero por delante de la línea comisura-ángulo Se cubre "todo el músculo" Triángulo de seguridad. Delante: risorio/cigomático y sonrisa asimétrica
Masetero superficial Se teme profundizar Es un músculo grueso. Contacto óseo y retirar ligeramente
Ofrecer masetero para un tercio inferior ancho por parótida o por hueso No se hizo el diferencial Palpa. La parótida visible es otra entidad (PMID 37010458)
Mantener el masetero indefinidamente al mismo intervalo Funciona, así que se repite ⚠ Atrofia y hundimiento a largo plazo. Espacia una vez alcanzado el objetivo
Retocar a los 7 días El paciente llama diciendo que no le hace efecto El efecto no está completo. Revisión a 2 semanas, y ahí se retoca
Citar microbotox como técnica establecida Se enseña en todos los cursos Una serie de 9 casos indexada. Es [D] y el consentimiento debe decirlo
No registrar dilución y lote Se hace de memoria Sin dilución registrada no puedes reproducir tu propio resultado ni investigar un fallo

Verificación

Fecha: 2026-08-08. Lane corpus [MEDLIB]: la mejor cobertura del dominio C — 71 libros, 37 artículos y 14 vídeos bajo T8.2/T9.4, más 5 diapositivas UPO (never_sufficient_alone). Sostiene anatomía muscular, planos y descripción de técnica. Lane [A]: las dosis de glabela, frente, patas de gallo e hiperhidrosis axilar proceden de ficha técnica (indicaciones aprobadas). Se identifican como tales y se separan tipográficamente del resto. Lane primario [B] — cinco identificadores verificados en PubMed antes de escribirlos, todos en §C3.7 y §C3.9: - Choe SW, Cho WI, Lee CK, Seo SJ. Dermatol Surg 2005;31(5):502-7. PMID 15962731 · DOI 10.1111/j.1524-4725.2005.31151 - Hong JY, Jeong GJ, Kwon TR, Kim JH, Li K, Kim BJ. Dermatol Surg 2021;47(1):e5-e9. PMID 33347002 · DOI 10.1097/DSS.0000000000002475 - Lee DH, Jin SP, Cho S, et al. Dermatology 2013;226(3):227-32. PMID 23774030 · DOI 10.1159/000349984 - Kostenuik P, Mallya SM, Aghaloo T, et al. Aesthet Surg J 2025;46(1):76-85. PMID 40843518 · DOI 10.1093/asj/sjaf167 - Jeong WS, Hong DW, Ahn TJ, Han HH. Plast Reconstr Surg 2023;153(2):337-343. PMID 37010458 · DOI 10.1097/PRS.0000000000010528 - Shelemba E, Mathey ER. J Clin Aesthet Dermatol 2024;17(12):38-41. PMID 39759254 · PMC11694728 (serie de 9 casos, citada explícitamente como [D]).

Conflicto preservado, no promediado: las dosis de masetero. Choe reporta por lado y los otros dos ensayos reportan bilateral o por tratamiento; las cifras se imprimen con su unidad de reporte y no se funden en un rango único. Se declara además el sesgo de patrocinio del estudio de densidad ósea mandibular. Vacío declarado, no disimulado: §C3.8 (One21 y sistemas de mapeo) no lleva ningún [B] porque el ledger no contiene identificador verificado para esa metodología; se atribuye al fabricante y se marca [C]/[D]. §C3.9 declara que la búsqueda indexada devolvió un solo artículo, y que es una serie de casos con intervención combinada que no permite atribuir el efecto a la toxina. Marcado ⚠: la no convertibilidad de unidades entre marcas · la ambigüedad por lado/total · la compensación frontal como contraindicación relativa · el margen estrecho de la sonrisa gingival · la localización del DAO · la disfagia por platisma profundo · la debilidad de pinza en palma · el triángulo de seguridad del masetero · la atrofia del tercio inferior a largo plazo · y el estatus [D] del microbotox. Decisión editorial: no se imprime tabla de dilución para microbotox, con la razón escrita en el cuerpo. Se imprime la lógica de dilución en su lugar. Cross-refs verificadas contra el índice de temas: A5, A7, B3, B7, B9, C2, C4, D6, E1, F1, J4, J8.

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