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G5 · Radiofrequency & HIFU Devices

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Chapter

> Etiquetas de evidencia: [A] guía, consenso, norma o ficha técnica con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI verificado · [C] monografía del corpus MEDLIB · [D] diapositiva, opinión o material promocional (nunca suficiente por sí solo) · [MODELO] estructura o razonamiento, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa · 🆕 subcapítulo nuevo. > Voces: (S) fuente del corpus · (E) literatura o norma externa verificada · (P) razonamiento propio, nunca una dosis.

Mapa del tema

Este capítulo cubre las dos familias de energía que no usan cromóforo. Es la diferencia conceptual que ordena todo lo demás y la que separa este tema de G1 — Laser Principles & Classification.es, G3 — Non-Ablative & Fractional Lasers.es y G4 — Vascular, Pigment & IPL.es: allí la energía se deposita porque una molécula diana la absorbe selectivamente (fototermólisis selectiva); aquí la energía se deposita porque el tejido opone resistencia al paso de una corriente (radiofrecuencia) o porque una onda mecánica se focaliza en un punto (ultrasonido). El corolario clínico es inmediato y es la razón por la que estos dispositivos dominan el mercado en fototipos altos.

(E) «RF is an energy that is safe for treating all skin types because it does not interact [with a] target chromophore… skin color, melanin, and hemoglobin do not play any role in RF-based treatments» — Espinosa Delgado y de la Torre Campos, Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2022, según PubMed, PMID 39492200, DOI 10.1016/j.fsc.2022.07.002 [B]. La consecuencia práctica en una consulta de Barcelona con pacientes fototipo IV-VI es que la conversación sobre riesgo de discromía cambia de eje: el problema deja de ser la quemadura selectiva del melanosoma y pasa a ser la hiperpigmentación postinflamatoria secundaria a cualquier inflamación, que es el efecto adverso más frecuente descrito en ese grupo (mismo artículo).

Tabla 1 — Las tres modalidades, comparadas por lo que realmente las distingue

Eje RF monopolar (G5.1) RF con microagujas (G5.2) HIFU / MFU-V (G5.3)
Naturaleza física Electromagnética, 3 kHz–300 GHz [C] Electromagnética, entregada desde la punta de la aguja a un electrodo externo [C] Mecánica / acústica — onda de presión, NO electromagnética [C]
Cómo se genera el calor Resistencia (impedancia) del tejido al movimiento de iones [C] Igual, pero el circuito arranca dentro de la dermis [C] Fricción molecular en el punto focal + fuerzas de cizallamiento por compresión/rarefacción [C]
Control de la profundidad Indirecto — depende del tamaño del electrodo, del acoplamiento y del enfriamiento; calentamiento «en volumen» (bulk heating) [C] Directo y mecánico — la aguja se ajusta en mm (0,5–4 mm + ~1 mm de calentamiento adicional) [B] Directo y óptico-acústico — transductor fijo a 1,5 / 3,0 / 4,5 mm [C]
Protección de la epidermis Enfriamiento activo de la superficie → gradiente térmico invertido [C] Agujas aisladas en el segmento proximal → la epidermis se perfora pero no se calienta [C] La densidad de energía en superficie es baja por definición: la energía sólo es alta en el foco [C]
¿Rompe la barrera cutánea? No Sí — es un procedimiento percutáneo No
Efecto adverso definitorio Quemadura de 2.º grado, costra, depresión grasa localizada [B] [C] Nódulos, patrón en rejilla, quemadura por punta a alta potencia en zonas delgadas [C] Disestesia (adormecimiento o hipersensibilidad), estrías térmicas, quemadura mandibular [B]
Diana anatómica declarada Dermis + septos fibrosos hasta la fascia [C] Dermis reticular, ajustable capa a capa Dermis profunda y SMAS / fascia muscular [C]
Clase UE (Anexo XVI, ver abajo) IIb si trata la piel; IIb también si además destruye grasa [A] IIb [A] Zona gris — ver ⚠ Conflicto 1 [A]
Estatus FDA de referencia ThermaCool / Thermage, autorización 510(k) clásica Autorizaciones 510(k) por dispositivo (SkinPen, Morpheus8, Genius, Potenza) Ultherapy: De Novo, septiembre de 2009 [A]

(P) La lectura que hago de esta tabla, y que uso para explicarla en consulta, es que la RF monopolar compra volumen de calentamiento y pierde precisión; el HIFU compra precisión y pierde volumen; la RF con microagujas compra precisión pero paga con una herida. Ninguna de las tres es «mejor». Elegir es decidir qué se está dispuesto a pagar.

El marco regulatorio europeo — y el hueco que deja el HIFU facial

Esta sección es la que más ha cambiado desde 2021 y la que más se cita mal. Conviene leerla entera antes de firmar un consentimiento o comprar un equipo. Ver también B3 — Ethics, Consent & Medicolegal.es y B7 — Spanish Market & Practice Particularities.es.

(E) El Reglamento (UE) 2017/745 (MDR) creó en su Anexo XVI una lista cerrada de seis grupos de productos «sin finalidad médica prevista» que, pese a no ser productos sanitarios en sentido clásico, quedan sometidos al MDR [A]. Dos de esos grupos afectan a este capítulo:

(E) La guía MDCG 2023-5 (Guidance on Qualification and Classification of Annex XVI Products, diciembre de 2023) es la que resuelve la pregunta que todo el mundo se hace [A]. Sus tres afirmaciones operativas:

  1. Los tipos de radiación citados en el punto 5 —infrarroja, visible, ultravioleta— son ejemplos ilustrativos, no una lista exhaustiva. La radiofrecuencia puede considerarse otro tipo de radiación electromagnética y por tanto entra en el punto 5.
  2. La radiación es «de alta intensidad» si es capaz de producir un efecto sobre el tejido diana. No hay un umbral numérico en vatios: el criterio es funcional.
  3. Cuando un producto cumple los criterios de dos o más grupos del Anexo XVI, las especificaciones comunes de todos ellos se aplican de forma acumulativa. Un equipo de RF que reduce grasa y además tensa la piel cae simultáneamente bajo los puntos 4 y 5. Un láser de lipólisis que sólo elimina grasa sin tratar la piel cae únicamente bajo el punto 4.

(P) Esto corrige de raíz una lectura extendida —y que yo mismo di por buena en la primera versión de estas notas— según la cual el punto 5 sería «óptico» y la RF quedaría fuera del Anexo XVI. No es así. La RF estética con finalidad de tensado cutáneo es un producto del Anexo XVI punto 5.

(E) El Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2347 fija la clase. En su artículo 1, letra b), y «no obstante lo dispuesto en la sección 6.5 del anexo VIII» del MDR, reclasifica el equipamiento del punto 4 como clase IIb, con el razonamiento de que las reglas 9 y 10 del MDR se refieren a productos activos con finalidad médica y no pueden aplicarse directamente a los del Anexo XVI [A]. El mismo Reglamento clasifica los equipos de radiación electromagnética de alta intensidad para tratamiento cutáneo como clase IIb, salvo los destinados exclusivamente a depilación, que son clase IIa — matiz que pertenece a G8 — Laser Hair Removal.es. Sus considerandos citan expresamente, entre las tecnologías afectadas, la lipólisis por radiofrecuencia, la lipólisis por ultrasonidos, la criolipólisis, la lipólisis por láser, la lipólisis por infrarrojos y por estimulación eléctrica, la terapia por ondas de choque acústicas y la lipoplastia, y reconocen como efectos secundarios esperables inflamación local, eritema, hematoma e hinchazón [A]. Los accesorios no activos siguen las reglas ordinarias del Anexo VIII: una cánula de liposucción es clase IIa por la regla 6; el instrumental quirúrgico reutilizable es clase I.

(E) El Reglamento (UE) 2022/2346 aprueba las especificaciones comunes; su Anexo V es el correspondiente a los equipos destinados a reducir, eliminar o destruir tejido adiposo [A]. El fabricante debe designar una persona responsable del cumplimiento de la normativa conforme al artículo 15 del MDR [A]. La metodología general de clasificación está en MDCG 2021-24 [A].

⚠ Conflicto 1 — ¿Es el HIFU facial un producto del Anexo XVI? El punto 5 exige radiación electromagnética. El ultrasonido focalizado es una onda mecánica/acústica: no es radiación electromagnética y, por la letra de la norma, no puede entrar por el punto 5 [A] (E). Su única puerta de entrada al Anexo XVI es el punto 4, y sólo si el equipo declara reducir, eliminar o destruir tejido adiposo — que es lo que hacen los equipos de HIFU corporal, ver E4 — Body-Contouring Devices.es y E1 — Facial & Submental Lipolysis.es. Un equipo de HIFU facial cuya única finalidad declarada sea el tensado cutáneo, sin reivindicación médica y sin reivindicación de reducción grasa, queda fuera de los seis grupos del Anexo XVI, que es una lista cerrada y sólo modificable por la Unión Europea, y su régimen por defecto pasa a ser el Reglamento (UE) 2023/988 de seguridad general de los productos (GPSR) [A] (E). (P) No presento esto como una laguna teórica: es la razón por la que dos equipos que hacen lo mismo en la misma camilla pueden llegar al mercado por vías de conformidad distintas, y por la que el marcado CE de un equipo de HIFU facial no siempre significa lo mismo que el de un equipo de RF. Antes de comprar, la pregunta que hay que hacerle al distribuidor no es «¿tiene CE?» sino «¿bajo qué reglamento y con qué finalidad declarada?».

(E) Cronología de autorizaciones de la FDA para Ultherapy (verificada sobre las páginas de producto de ultherapy.com y merzaesthetics.com y sobre la American Med Spa Association) [A]:

Fecha Indicación autorizada
Septiembre de 2009 Elevación no invasiva de la ceja — por la vía De Novo, no por un 510(k) estándar: se clasificó como categoría de producto nueva sobre sus propios datos clínicos
Octubre de 2012 Elevación del cuello y la región submentoniana
Diciembre de 2013 Visualización ecográfica de las capas dérmicas y subdérmicas
Junio de 2014 Líneas y arrugas del escote
2024 Plataforma Ultherapy PRIME
Noviembre de 2025 Flacidez cutánea de brazos anteriores, brazos posteriores y abdomen

(P) El dato regulatorio de más valor docente aquí es el De Novo de 2009. Significa que en 2009 no existía ningún predicado equivalente: Ulthera no pudo decir «me parezco a X», tuvo que aportar datos propios. Eso explica por qué la literatura de MFU-V es comparativamente densa frente a la de otros equipos de ultrasonido que llegaron después por la vía del 510(k) apoyándose precisamente en Ultherapy.

Tabla 2 — [MODELO] Rejilla de decisión (estructura, sin cifras)

Esta tabla es razonamiento propio y no contiene ni un solo parámetro. Sirve para ordenar la conversación con el paciente, no para programar el equipo.

Situación Modalidad de primera línea Por qué Lo que hay que decir en consulta
Flacidez leve, paciente joven, sin descenso de tejidos RF monopolar o RF con microagujas El objetivo es calidad de piel, no reposición de soporte Que el resultado será sutil y progresivo
Flacidez moderada con descenso del tercio inferior HIFU (plano SMAS) Es la única de las tres que declara alcanzar el SMAS Que no sustituye a la cirugía
Flacidez marcada, exceso cutáneo franco Ninguna — derivación quirúrgica El exceso cutáneo no se retrae, se reseca Que decir que no es parte del trabajo
Fototipo alto (IV-VI) Cualquiera de las tres Ninguna depende de cromóforo Que el riesgo relevante es la hiperpigmentación postinflamatoria, no la quemadura selectiva
Cicatrices de acné + flacidez RF con microagujas Es la única que combina remodelado dérmico con perforación Que necesitará varias sesiones
IMC elevado Reconsiderar y documentar La literatura de MFU-V describe menor eficacia por encima de un umbral de IMC Que se explique antes, no después
Paciente con implante metálico o dispositivo electrónico Evitar la RF monopolar; valorar HIFU El circuito monopolar necesita una placa de retorno y atraviesa el cuerpo Preguntarlo activamente, no esperar a que lo cuente
Paciente que ya lleva relleno de HA Ver G5.4 — el orden importa Hay un conflicto real en la literatura Que se decida el orden antes de la sesión

Los conflictos de este tema, con sus cifras

Cada uno de los siguientes está impreso con ambas cifras y con el escenario que las produce. No se promedian, no se elige una. Ver B9 — Evidence-Based Practice & Critical Appraisal.es para el criterio.

⚠ Conflicto 2 — RF frente a HIFU: «patrón oro», «sin diferencia» y «el ultrasonido gana». Tres respuestas incompatibles a la misma pregunta, y las tres publicadas.

(P) La resolución no es «el más nuevo gana». Es que el diseño manda: Alhaddad comparó las dos energías en la misma cara, lo que anula la variabilidad entre pacientes, y no encontró diferencia; Zhao comparó grupos distintos y desiguales, sin aleatorización, y encontró diferencia sólo en el primer mes y sólo en dos zonas. La afirmación de 2007 («patrón oro») es de una época sin comparativas directas y hoy no se sostiene como tal. Lo que puedo decirle a un paciente con honestidad es que las dos funcionan y que no hay prueba sólida de que una supere a la otra en la misma cara.

⚠ Conflicto 3 — Eficacia del HIFU: 92 % frente a 2,74 sobre 5. Dos síntesis del mismo campo, publicadas con tres años de diferencia, dan magnitudes que no se parecen.

(P) No se contradicen: miden cosas distintas. «92 % mejoró» es una proporción de respondedores en una escala dicotomizable; «2,74 sobre 5» es una magnitud media de efecto. Un tratamiento puede mejorar a casi todo el mundo y mejorar a cada uno moderadamente — que es, con toda probabilidad, exactamente lo que ocurre. La frase de consulta que se deriva de esto es: casi todos notan algo; casi nadie nota mucho. Nota de lectura crítica: el intervalo publicado para el dolor medio en el resumen de Ayatollahi (4,27–5,19) no contiene su propia estimación puntual (4,2), lo que es un error tipográfico evidente del resumen; se imprime la estimación puntual y se señala la incoherencia en lugar de silenciar el dato.

⚠ Conflicto 4 — Durabilidad al año: 95 % frente a 6 de 14. El mismo estudio, la misma cohorte, dos formas de mirarla.

(E) Werschler y Werschler, Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2016 — n = 20, edades 25-60, patrón vectorizado de doble profundidad, NCT01708512 (sin DOI; PMC4771387): mejoría referida en SGAIS/PGAIS por el 90 % y el 100 % a los 90 y 180 días y por el 95 % en ambas escalas al año; pero sólo 6 de 14 sujetos evaluables fueron calificados como mejorados por la evaluación CIEGA al año. Autoinforme al año: menos flacidez 79 %, menos líneas y arrugas 58 %, textura más lisa 47 %. Según PubMed, PMID 27047630 [B].

(P) Ésta es la cifra que más me ha cambiado la forma de consentir. El 95 % y el 6 de 14 son la misma gente el mismo día. La diferencia es quién mira. El paciente que ha pagado, esperado y sentido dolor ve mejoría; el evaluador ciego que compara dos fotografías sin saber cuál es cuál, en menos de la mitad de los casos. Decirle a un paciente «el 95 % está mejor al año» es técnicamente cierto y clínicamente engañoso.

⚠ Conflicto 5 — La elevación de la ceja no se mantiene. (E) Lu, Yang y Chang, Dermatologic Surgery 2017 — 25 sujetos asiáticos (2 varones), edad media 53,3 años (39,8-61,1), 800 líneas con dos transductores, 4 MHz a 4,5 mm de profundidad focal y 7 MHz a 3,0 mm: la única variable significativa fue la reducción media de la puntuación de arrugas a los 90 días (p = 0,0222). Elevación media de la ceja de 0,47 mm a los 90 días (p = 0,0165), pero un DESCENSO de 0,12 mm respecto al basal a los 180 días (p = 0,6494). Elevación submentoniana media de 26,44 mm a los 90 días (p = 0,0217) y 13,76 mm a los 180 días (p = 0,243, no significativo). El propio artículo concluye: «Additional MFU-V treatments can be considered 3 months after the first treatment». Según PubMed, PMID 28945618, DOI 10.1097/DSS.0000000000001181 [B]. Frente a esto, Contini 2023 recoge elevaciones de ceja de 0,47 a 1,7 mm y describe la mejoría como «continuando hasta un año» [B].

(P) Los dos parten del mismo número —0,47 mm— y divergen en la trayectoria. La lectura conservadora, y la que uso, es que el pico está a los tres meses y a los seis ya no es demostrable en la ceja. Eso convierte el intervalo de retratamiento de una preferencia comercial en una consecuencia de los datos.

⚠ Conflicto 6 — Relleno y energía el mismo día: 0 % frente a 35,71 % de degradación. Es el conflicto de más impacto práctico del capítulo y su resolución está en el orden.

(P) No hay que promediar 0 % y 35,71 %: los dos escenarios son opuestos. Cuerda-Galindo revisó el relleno inyectado después del aparato; Jurairattanaporn midió el aparato aplicado después del relleno. La regla que se deriva es limpia y se puede enseñar: el calor va primero, el relleno va después. Y si por el motivo que sea el relleno ya está puesto, el retraso de 14 días ya bajó la señal de 35,71 % a 7,14 % en el único estudio que lo midió.

⚠ Conflicto 7 — La secuencia: cuatro recomendaciones distintas, tres de ellas del mismo autor principal.

(P) El consenso de 2016 y el libro de 2010 comparten autora principal y dicen lo contrario sobre dónde va el aparato respecto al relleno. Eso no es un descuido: es un cambio de posición documentado, y coincide en dirección con lo que después demostró Jurairattanaporn 2022. La jerarquía práctica que aplico, y que justifico en G5.4, es: aparato → relleno → toxina, con la toxina al final y con el paciente sentado.

⚠ Conflicto 8 — ¿La radiofrecuencia con microagujas consume grasa facial?

(P) La diferencia entre los dos escenarios es que el segundo añade MFU. Wu midió RF con microagujas sola (± PLLA) y no vio cambio graso; Wang midió MFU + RF con microagujas y sí lo vio. La lectura prudente no es «la RF con microagujas no toca la grasa», sino «la combinación sí puede tocarla», lo cual es un beneficio en un masetero prominente y un problema en una mejilla ya vacía. Es exactamente el mecanismo que hace que el HIFU corporal funcione (ver ⚠ Conflicto 1 y E4 — Body-Contouring Devices.es), aplicado sin querer a una cara.

⚠ Conflicto 9 — La dosis va en dirección contraintuitiva: menos energía y más pases. Dos fuentes independientes, concordantes, y ambas contra la intuición del «más potencia, más resultado».

(P) Que un libro de 2015 y una serie de 2006 coincidan en esto, y que la coincidencia sea contraria a lo que vende la lógica comercial del «equipo más potente», es la mejor razón para imprimirlo aquí. La dosificación por pases múltiples a menor fluencia es además la que permite la segunda regla de seguridad de la RF monopolar: dosificar por la respuesta del paciente.

⚠ Conflicto 10 — Los valores de p de un artículo no sostienen su propia conclusión. (E) Yang y colaboradores, Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 2024 — estudio de cara dividida, 31 participantes de 29 a 75 años (3 varones, 28 mujeres), una sesión, punta de 3 cm² frente a punta de 4 cm² de RF monopolar. El resumen afirma: «Significant improvement was observed in the periorbital area (< 0,001), forehead (= 0,72), and glabellar (= 0,63) treated with a smaller tip. However, nasolabial folds (= 0,8) and marionette lines (= 0,13) showed better improvement when treated with a larger tip.» Según PubMed, PMID 38444428 (sin DOI; PMC10911263) [B].

(P) Lo dejo señalado porque es un ejercicio de lectura crítica que vale más que el propio resultado: de los cinco valores de p, sólo el periorbitario (< 0,001) es significativo. 0,72, 0,63, 0,8 y 0,13 no lo son. El artículo describe como «mejoría» diferencias que sus propios números no distinguen del azar. Lo único que puede extraerse de él con honestidad es que la punta pequeña mejora la zona periorbitaria; el resto de la conclusión no está sostenida. Ver B9 — Evidence-Based Practice &amp; Critical Appraisal.es.

G5.1 · Radiofrecuencia monopolar (Thermage): calentamiento dérmico profundo y tensado del colágeno

Definición y arquitectura del circuito

(S) «Radiofrequency (RF) was first applied to aesthetic uses as monopolar RF… a dedicated handpiece, while a grounding pad is applied to the body at a distance. This differs from unipolar RF, in which a single electrode with no return is applied to the skin… leads to bulk tissue heating, which can be provided at a depth… the heat induces both immediate collagen contraction and delayed collagen synthesis» — Osley, Ross y Saedi (Thomas Jefferson University), en Lapidoth y Halachmi (eds.), Radiofrequency in Cosmetic Dermatology, Karger, Aesthetic Dermatology vol. 2, 2015, pp. 23-32, DOI 10.1159/000362748 [C]. La edición española del mismo volumen (Radiofrecuencia en dermatología cosmética, Karger 2015, ISBN 9783318023121) reproduce el texto de forma idéntica.

Tres arquitecturas, y la confusión entre ellas es la fuente más común de error al comparar equipos:

Arquitectura Electrodos Retorno Profundidad Refrigeración
Monopolar Uno activo en la pieza de mano Placa de tierra a distancia en el cuerpo La mayor de las tres; calentamiento en volumen Necesaria — criógeno o contacto
Unipolar Uno activo Ninguno Variable Según equipo
Bipolar / multipolar Dos o más en la propia pieza Entre los propios electrodos Superficial, proporcional a la separación No necesaria en el diseño multipolar

(S) Sobre la variante multipolar: «a sequence of electrical modulation is applied so that each electrode, in turn, acts as the common pole. Due to its design, no active cooling of the electrodes or the skin is required» — Goldman et al., Cellulite: Pathophysiology and Treatment, 2.ª ed., cap. 22 [C].

Mecanismo

(S) «Propagation of RF through the cutaneous tissue rapidly oscillates electromagnetic fields causing a movement of charged ions within the tissue which subsequently creates an electrical current generating heat proportional to the dermis' and subcutaneous tissues' electrical resistance… shrinking redundant or lax connective tissues through the mechanism of collagen denaturation» — Goldman, Cellulite, cap. 22 [C].

(S) «Transcutaneous nonablative radiofrequency (TNRF)… The RF spectrum falls within the 3 kHz to 300 GHz frequency range… transformed into thermal energy due to tissue resistance to particle movement… Most TNRF skin-rejuvenation devices apply the energy over a broad surface, and concurrently cool the skin surface to protect the epidermis. A reverse thermal gradient is created that allows the heat to be targeted to the dermis and deeper tissues» — Truswell (ed.), Lasers and Light, Peels and Abrasions, 2016, cap. 23 «Radiofrequency Skin Tightening» [C].

(P) El gradiente térmico invertido es el concepto que hay que entender y el que se pierde al hablar de «la RF calienta». En un cuerpo calentado desde fuera la epidermis es lo más caliente. Aquí se enfría activamente la superficie mientras se deposita energía en profundidad, de modo que el punto más caliente del tejido está por debajo de la piel visible. Toda la seguridad del procedimiento vive en ese gradiente: si falla el acoplamiento, si falla el gel, si falla el criógeno, el gradiente se invierte de nuevo y aparece la quemadura.

Equipos y técnica

(S) «Thermage is a monopolar device, and a grounding pad must be placed on the patient. Monopolar energy is more deeply penetrating, and can be more uncomfortable. … Thermage rapidly pulses the RF energy many times per second with interwoven cryogen-cooling bursts at each treatment firing; and the latest iteration, the Thermage CPT, incorporates a vibration feature… Deeper penetration of the heat allows the heat to dwell longer, providing greater collagen denaturing. It also allows better three-dimensional lifting by tightening the underlying fibrous septa» — Truswell 2016, cap. 23, fig. 23.5, cortesía de Solta Medical, Hayward, California [C].

(S) «…ThermaCool treatments… the provider applies a ruled grid-work with transferrable ink to the skin, in which each square represents one "spot". With other devices, the handpiece may be moved continuously… Some providers introduce an infrared thermometer to monitor progress of the treatment in real time. The monopolar RF procedure is performed with a coupling fluid or gel applied directly to the skin» — Lapidoth y Halachmi 2015 [C].

(S) «…grounding pad placed on the back or flank and RF energy is delivered through an inductive capacitance membrane, which distributes RF evenly over a 1.5 cm² area. … RF energy causes not only dermal heating, but heating in the fibrous septae attaching the dermis to the fascia below, thus causing contraction and lifting of the skin» — Lim y Hönigsmann (eds.), Photodermatology, 2007, cap. 28 [C].

(S) «La radiofrecuencia es un método seguro, no produce hematomas y la reincorporación del paciente a sus actividades habituales es inmediata. Las sesiones duran 30-60 minutos, dependiendo del equipo y del área… Si el equipo es monopolar, se deben retirar todos los objetos metálicos que estén en contacto con su piel… es preciso trabajar sobre las líneas de Langer» — Fernández-Tresguerres (dir.), 2019, cap. 39 «Radiofrecuencia facial» [C].

Parámetros — carril externo obligado

(P) La faceta dose_parameters del corpus para este subcapítulo puntúa 0,648 y su primer resultado es un protocolo de RF bipolar corporal con ozonoterapia para adiposidad localizada, no un protocolo de Thermage facial. Se declara y no se usa como parámetro facial. La dosis facial viene, por tanto, de fuera.

(E) Weiss, Weiss, Munavalli y Beasley 2006 — más de 600 tratamientos consecutivos con ThermaCool, sin anestésico inyectable ni sedación intravenosa. Según PubMed, PMID 16989184 [B]:

Punta Fluencia Nivel del equipo
Estándar de 1 cm² 81-124 J/cm² 12,5-15
«Rápida» de 1 cm² 62-109 J/cm² 72,0-76,0
«Rápida grande» de 1,5 cm² 75-130 J/cm² 61,5-65
«Más grande» de 3 cm² Fluencias equivalentes —

(E) Efectos adversos de esa misma serie (Weiss 2006, PMID 16989184) [B]: eritema y edema resueltos en menos de 24 horas en la mayoría; 6 pacientes con edema hasta una semana; ningún efecto secundario permanente; el 2,7 % de los tratamientos tuvo efectos secundarios temporales. Casos concretos: depresión leve de la mejilla en 1 paciente, resuelta en 3,5 meses; pápulas eritematosas subcutáneas acneiformes en 4; costra superficial lineal en 1 (todos resueltos en una semana); nódulos eritematosos subcutáneos pequeños resueltos en 17 días en 1; dolor cervical de 2 semanas en 2 pacientes y de 3 semanas en 1.

(E) Yang 2024, tamaño de punta — leer con el ⚠ Conflicto 10 delante: la punta de 3 cm² mejoró significativamente la zona periorbitaria (p < 0,001); los demás contrastes del artículo no son significativos. Según PubMed, PMID 38444428 [B].

(E) Suh y colaboradores, Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2022 — evaluación objetiva por topografía de moiré en 10 sujetos, una sesión: la relación de longitud cigomática L1/L2 aumentó un 49,68 % en la semana 4 (p = 0,047) y dejó de ser significativa a las 8 semanas; la longitud perpendicular perioral fue de 282,25 ± 84,069 px a las 4 semanas y 281,38 ± 76,03 px a las 24 semanas, estadísticamente significativa. Según PubMed, PMID 35243964, DOI 10.1080/14764172.2022.2048671 [B].

(P) Suh mide dos cosas que se comportan distinto: el efecto cigomático es precoz y se apaga; el perioral se mantiene a 24 semanas. Es coherente con el patrón del HIFU (⚠ Conflicto 5): lo que se sostiene es el cambio de calidad del tejido, no el desplazamiento vectorial.

Resultados y expectativas

(S) «The early studies of the first monopolar RF devices showed modest results… younger age, larger treatment surface areas, and increased number of treatments, particularly on the nasolabial and melolabial folds, improved outcomes. The jowls, mandibular ridge and neck were less responsive to treatment. … skin laxity scores improved over time as 4-month scores were statistically increased compared to the one-month scores. … eight patients were observed over 6 years after having an average of 4 sessions in that period» — Lapidoth y Halachmi 2015 [C].

(E) Carruthers, Fabi y Weiss, Dermatologic Surgery 2014 — revisión de la experiencia propia y de la literatura sobre RF monopolar para tensado cutáneo. Según PubMed, PMID 25417570, DOI 10.1097/DSS.0000000000000232 [B].

(P) El dato más útil de todo el bloque es el menos llamativo: la puntuación de flacidez a los 4 meses fue superior a la del mes. El resultado de la RF monopolar llega tarde. Citar al paciente a control al mes es citarlo en el peor momento posible de su propia curva.

Efectos adversos y seguridad

(S) «Scabbing was one of the most common adverse events, present in 7.7 % of patients at early follow-up, 1.4 % at 2 months' follow-up, and resolved in all cases at 6 months' follow-up. No subject experienced third-degree burns. … erythema of first-degree burns is common and expected… second-degree burns are less common and third-degree burns are rare» — Lapidoth y Halachmi 2015 [C].

(S) «The tolerability of RF devices largely depends on patient feedback regarding pain, as this allows real-time modification in order to prevent overheating the tissue» — Lapidoth y Halachmi 2015 [C].

(P) Esta frase es la contraindicación implícita más importante del subcapítulo y casi nunca se escribe como tal: el dolor es el dosímetro. De ahí se deduce, por razonamiento y no por una cifra, que cualquier cosa que suprima la percepción del dolor suprime el sistema de seguridad: anestesia tópica generosa, sedación, analgesia sistémica, neuropatía previa o una zona previamente denervada. Es la razón por la que Weiss 2006 subraya que sus 600 tratamientos se hicieron sin anestésico inyectable ni sedación intravenosa.

(S) Contraindicaciones recogidas para la RF facial: ingesta de anticoagulantes o de isotretinoína; retirada de todo objeto metálico en contacto con la piel si el equipo es monopolar — Fernández-Tresguerres 2019, cap. 39 [C]. Ver J8 — Contraindications &amp; Special Populations.es.

(P) Sobre marcapasos, desfibriladores implantables, neuroestimuladores y bombas implantadas: el razonamiento no depende de ninguna cifra publicada. Un circuito monopolar cierra desde la pieza de mano hasta la placa de retorno atravesando el cuerpo del paciente; un circuito bipolar se cierra entre dos electrodos separados milímetros dentro de la propia pieza. La corriente que puede interferir con un dispositivo implantado es la primera, no la segunda. Se pregunta activamente y se documenta; no se espera a que el paciente lo mencione.

El protocolo de RF bipolar corporal del corpus — declarado, no extrapolado

(S) El corpus aporta un protocolo español concreto que no es de Thermage ni es facial, sino de RF bipolar corporal combinada con ozonoterapia para adiposidad localizada — Pinto, Manual práctico de medicina estética, 4.ª ed., 2009 [C]:

(P) Se imprime porque es un dato real del corpus y porque su lógica de precalentamiento infrarrojo explica un principio general; se etiqueta explícitamente como protocolo corporal bipolar para que nadie lo lea como una pauta de Thermage facial. Ver E4 — Body-Contouring Devices.es.

G5.2 · Radiofrecuencia con microagujas: Morpheus8, Genius, Potenza — profundidades y protocolos

Definición y mecanismo

(S) «…la aplicación de energía de radiofrecuencia entre la aguja y un electrodo externo aplicado a la superficie de la piel. Cada aguja genera un fuerte efecto térmico cerca de su extremo, y un gradiente de calentamiento volumétrico hacia el electrodo externo, similar a la tecnología RFAL» — Bernedo, Efectos adversos del tratamiento con radiofrecuencia fraccionada bipolar, 2023 (asesora: Andressa Montenegro dos Santos), figura 18, fuente Michael y Stephen 2021 [C].

(E) «…allows energy to be delivered to specified target depths via needle electrodes and measures temperature and impedance within the tissue. This method of delivery and real-time feedback has increased safety and efficacy» — Alexiades, Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2023. Según PubMed, PMID 37806682, DOI 10.1016/j.fsc.2023.06.010 [B].

(P) La diferencia conceptual con G5.1 es que la profundidad deja de ser una inferencia física y pasa a ser una decisión mecánica. En la RF monopolar la profundidad se estima a partir del tamaño del electrodo y del enfriamiento; aquí se selecciona en un menú y se clava. Eso mejora la reproducibilidad y traslada íntegramente el riesgo a la anatomía: una profundidad correcta en la mejilla es una profundidad equivocada en el párpado inferior. Ver A1 — Anatomía facial y regional.es y D2 — Periorbital Region.es.

Especificaciones de las puntas

(S) «El aplicador Morpheus8… puntas de 12 o 24 microagujas para uso en el rostro. Las puntas estándar tienen 24 agujas aisladas… con una capacidad de penetración de hasta 4 mm y una capacidad adicional de calentamiento tisular de 1 mm (Hendricks y Farhang 2022). Las puntas parcialmente aisladas permiten el uso de alta energía y calentamiento en volumen, con mínimo calentamiento epidérmico inadvertido. Las puntas Morpheus8 Prime son ideales para áreas pequeñas y delicadas» — Bernedo 2023 [C].

(E) La fuente primaria que Bernedo cita para las cifras de 4 mm + 1 mm es Hendricks y Farhang, Journal of Cosmetic Dermatology 2022, 21(Supl. 1): S11-S19 — según PubMed, PMID 35916259, DOI 10.1111/jocd.15231 [B]. (P) Esto promueve la afirmación del corpus de [C] a [B]: la profundidad de 4 mm más 1 mm de calentamiento adicional deja de ser un dato de tesis y pasa a tener respaldo primario indexado.

(D) El único documento del corpus que aporta parámetros de Genius es una diapositiva de complicaciones de la Dra. Tejero (UPO, 06 PRES 3 Complicaciones EdAnterior), en la que el dato aparece de forma incidental dentro de un caso de complicación por relleno: «se utilizó un dispositivo de microagujas de radiofrecuencia ajustado a profundidades de 3,5 mm / 2,5 mm / 1,5 mm con un conjunto de agujas aisladas de 48 pines (Genius, Lutronic Corp, Goyang, Corea del Sur) en un intento de disipar térmicamente cualquier relleno de HA residual», junto a 0,6 cc de Hylenex en mejilla derecha y 0,3 cc y 0,2 cc adicionales, guiado por ecografía dúplex [D].

(P) Declaración obligada: la faceta dose_parameters de este subcapítulo puntúa 0,490 y está doblemente contaminada. Su primer resultado es esa diapositiva —un caso de hialuronidasa, no un protocolo de tensado— y el segundo es un capítulo de radiofrecuencia del ganglio trigémino (Abd Elsayed, Trigeminal Nerve Pain, 2020, cap. 10: atropina 0,4 mg IM, fluoroscopia, electrodo no más allá de 10 mm del clivus, estimulación de 0,2-1 V a 50 Hz durante 0,2 ms, lesiones a un máximo de 0,5 V a 5 y 75 ciclos/s a 55-80 °C durante 30-120 s), que es medicina del dolor, no medicina estética. Ninguno de los dos sirve como fuente de parámetros de RF con microagujas facial. El carril de dosis de G5.2 es externo. Los datos de la diapositiva de Tejero se conservan por su valor clínico real —tres profundidades reales de un equipo Genius con 48 pines— etiquetados [D] y nunca como pauta. El caso completo pertenece a J3 — Hyaluronidase - Pharmacology &amp; Clinical Protocols.es y J1 — Filler Complications - Classification &amp; Management.es.

(D) El tercer documento del corpus para este subcapítulo es un ebook promocional («Not All Exosomes Are Created Equal», 2024) cuyos encabezados son literalmente ofertas de financiación de equipos y que funciona como catálogo de dispositivos (SkinPen Precision, autorizado por la FDA, 14 agujas de calibre 32, cartucho monouso; Dp Derm / Dermapenworld Dp4; HIRONIC SILKRO). Nunca es fuente de parámetros. Se declara porque aparece 9 veces en la recuperación y porque saber que está ahí evita que su contenido se cuele como si fuera literatura. Ver F1 — Mesotherapy, Skin Boosters &amp; Microneedling.es y F2 — PRP, Polynucleotides (PN-PDRN) &amp; Exosomes.es.

Indicaciones con respaldo — el mapa real

(E) Tan, Jo, Chapas, Khetarpal y Dover, Dermatologic Surgery 2021 — revisión exhaustiva y crítica, búsqueda en MEDLINE y EMBASE hasta el 13 de mayo de 2020, restringida a estudios aleatorizados, de cuerpo dividido o ciegos: 42 estudios de mayor calidad — 14 de rejuvenecimiento cutáneo, 7 de cicatrices de acné, 6 de acné vulgar, 5 de estrías, 5 de hiperhidrosis axilar, 2 de melasma, y 1 de cada uno de rosácea, celulitis y alopecia androgenética. Textual: «…can be used repeatedly and safely in combination with other treatment modalities and in individuals with darker skin phototypes. RFMN-induced dermal remodeling and neocollagenesis are slow and progressive but continue to improve even 6 months after treatment». Según PubMed, PMID 33577211, DOI 10.1097/DSS.0000000000002972 [B].

(P) Ese reparto de 42 estudios es el mejor mapa de indicaciones disponible y conviene leerlo por lo que no dice: la hiperhidrosis axilar tiene tantos estudios de calidad (5) como las estrías, y más que el melasma (2). La RF con microagujas se vende como aparato de rejuvenecimiento y su segunda base de evidencia real es el acné y sus cicatrices.

(E) Kim y colaboradores, Yonsei Medical Journal 2023 — ensayo aleatorizado de cara dividida de 20 semanas, 23 pacientes coreanos, 3 sesiones a intervalos de 4 semanas, RF fraccionada con microagujas + láser fraccionado ablativo frente a láser fraccionado ablativo solo. La combinación fue superior en acné inflamatorio, graduación de cicatrices, recuento de lesiones y satisfacción, y la inmunohistoquímica mostró un efecto inhibidor sobre la secreción de sebo a nivel molecular. Según PubMed, PMID 37992744, DOI 10.3349/ymj.2023.0234 [B]. Ver G2 — Ablative Laser Resurfacing.es y M2 — Scar Aesthetics &amp; Revision.es.

(E) Wu y colaboradores, Plastic and Reconstructive Surgery 2024 — el PLLA atravesó los canales creados por la RF con microagujas pero NO los creados por el láser de CO₂; el grosor dérmico aumentó y la capa grasa no cambió significativamente; percentil de arrugas VISIA 0,020 frente a 0,000 en controles; sin efectos adversos. Según PubMed, PMID 38051121, DOI 10.1097/PRS.0000000000011232 [B].

(P) Éste es el hallazgo mecanicista más aprovechable de todo el subcapítulo y casi nadie lo cita: los canales de la RF con microagujas y los del CO₂ fraccionado no son equivalentes como vía de administración. Un canal de aguja es un túnel abierto; una columna de ablación por CO₂ está revestida de tejido coagulado. Si el objetivo es vehiculizar algo —PLLA, exosomas, lo que sea— la elección de aparato deja de ser indiferente. Ver A4 — Bioestimuladores: ciencia de materiales.es y E2 — Body Fillers, Biostimulators &amp; Skin Quality.es.

(E) Alexiades, Facial Plastic Surgery Clinics of North America 2020: «Combining microneedle RF with dermal fillers and neuromodulators may be used to further improve clinical outcomes and achieve high patient satisfaction». Según PubMed, PMID 31779946, DOI 10.1016/j.fsc.2019.09.013 [B].

Efectos adversos — las cifras reales, que son incómodas

(S) Bernedo 2023, resultados propios [C]:

(P) Un 89,7 % de efectos adversos inmediatos suena catastrófico hasta que se lee qué se está contando: eritema en el 88,1 %. Es decir, el «efecto adverso» dominante es la respuesta esperada del tejido a una herida térmica controlada. Lo que sí es información accionable, y de las pocas cuantificadas que existen, es que la punta de 24 agujas multiplicó el riesgo por 2,71 y el modo resurfacing por 3,24, y que el propio contenido de las instrucciones postratamiento cambió el riesgo con un odds ratio de 0,28. Que la forma de explicar los cuidados domiciliarios tenga un efecto medible del mismo orden que la configuración del aparato es el argumento cuantitativo a favor de escribir el postoperatorio en lugar de contarlo.

(S) «Cook et al. en 2021 reportó pocos efectos adversos, siendo los más comunes nódulos limitados e hinchazón que disminuyeron del 21 % al 19 %… las dos quemaduras… posiblemente debido al uso del dispositivo manual con punta de 40 W para afirmar los brazos en pacientes muy delgadas, y con movimientos más rápidos se eliminaban estos problemas… mantener la punta perpendicular a la piel» — Bernedo 2023 [C].

(P) Tres reglas técnicas se deducen de esa sola cita, y las tres son gratis: potencia alta + tejido delgado = quemadura; velocidad de paso alta = menos acumulación; perpendicularidad = profundidad real igual a profundidad seleccionada. Una punta inclinada clava menos de lo que marca el menú y calienta más superficialmente de lo previsto.

G5.3 · HIFU: Ultherapy — SMAS a 4,5 mm y efecto de elevación de la ceja

Una advertencia terminológica antes de nada

(P) «HIFU» en la literatura biomédica no significa mayoritariamente estética. Una búsqueda de "HIFU"[Title] AND complications en PubMed devuelve, en las primeras posiciones, ablación del temblor esencial y la enfermedad de Parkinson, neoplasia intraepitelial vaginal, embarazo ectópico sobre cicatriz de cesárea, oncología general y cáncer de próstata focal. Todos ellos se han excluido de este capítulo y se declaran en el registro de fuentes. El término que recupera la literatura estética es «microfocused ultrasound» o «micro-focused ultrasound», no «HIFU». Es un detalle de método que cambia por completo lo que se lee. Ver B9 — Evidence-Based Practice &amp; Critical Appraisal.es y G6 — Facial Ultrasound (Diagnostic &amp; Guided).es.

Definición, física y profundidades

(S) «…su uso para el rejuvenecimiento facial, lifting y firmeza de la piel, así como el contorno corporal, se considera "off-label" (Panda y Chowdhary 2021; Miller y Ortiz 2022). El HIFU utiliza un transductor piezoeléctrico… emite ondas a lo largo de una longitud de aproximadamente 2,5 cm, las cuales se focalizan a una profundidad de 1,5, 3 o 4,5 mm. La focalización de 1,5 mm alcanza la dermis superficial o papilar, 3 mm llega a la dermis profunda o reticular, y 4,5 mm llega a la capa SMAS. Como una lupa… en el punto focal se produce un rápido aumento de temperatura a 60-80 °C en un período muy corto (típicamente de 1 a 20 segundos)» — Bernedo 2023 [C].

(S) «La energía del ultrasonido focalizado es absorbida por los tejidos, lo que hace que las moléculas vibren rápidamente. La fricción… genera calor… Este proceso termomecánico causa lesiones tisulares en el sitio de enfoque. Además, las ondas… generan compresiones y rarefacciones continuas, lo que resulta en poderosas fuerzas de cizallamiento (Sklar, El Tal et al. 2014; Farber, Epps et al. 2020; Panda y Chowdhary 2021)… La respuesta celular al daño térmico depende de la temperatura, del tiempo de exposición y del reclutamiento de citocinas específicas y mediadores inflamatorios» — Bernedo 2023 [C].

(E) «MFU… at certain energy levels, produces heat over 55 °C at the focal point, which leads to thermal coagulation points (TCPs)» — Casabona y Kaye, Journal of Drugs in Dermatology 2019. Según PubMed, PMID 31738490 (sin DOI) [B].

(E) «…creates predictable and reproducible microcoagulative zones that initiate a concentrated inflammatory wound response. By targeting the deep reticular dermis and superficial muscle and fascial planes, such as the superficial musculoaponeurotic system, platysma, and pectoralis muscle fascia… increases neocollagenesis and neoelastogenesis… the results are not equivalent to those of a rhytidectomy» — Wulkan, Fabi y Green, Facial Plastic Surgery 2016. Según PubMed, PMID 27248024, DOI 10.1055/s-0036-1584129 [B].

(E) «Unlike radiofrequency energy, MFU can penetrate deep into tissue without heating the superficial skin structures, allowing for higher treatment temperatures. Depending on patient factors and treatment protocols, 60 % to 90 % of patients can expect to see facial improvement 6 months after treatment» — Gutowski, Clinics in Plastic Surgery 2016. Según PubMed, PMID 27363772, DOI 10.1016/j.cps.2016.03.012 [B].

(E) «The Ulthera device… has been adapted specifically for skin tightening and lifting… since its introduction in 2009» — MacGregor y Tanzi, Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2013. Según PubMed, PMID 24049925 (sin DOI) [B].

El equipo, la visualización y la anatomía

(S) «The Ulthera® (Ulthera Inc., Mesa, AZ) device delivers transcutaneous MFU energy… A monitor allows ultrasound visualization of subcutaneous fat and levels of skin where the energy will be delivered and allows the practitioner to avoid certain structures such as bone (Gutowski 2016). The focal energy delivery is distributed in predetermined lines consisting of a row of thermal coagulation points and results in evenly spaced zones 2-3 mm apart (Baumann y Zelickson 2016)» — Haney (ed.), Aesthetic Procedures: Nurse Practitioner's Guide, 2020, cap. 20 [C]. Profundidades declaradas en la misma fuente: 1,5 mm — dermis, para estimulación de colágeno más superficial; 3,0 mm — dermis profunda; 4,5 mm — SMAS.

(S) «…el sistema Deep See ofrece la ventaja significativa de proporcionar retroalimentación visual en tiempo real… tres transductores… a 1,5 mm, 3,0 mm y 4,5 mm… El segundo, a 3 mm de profundidad, actúa sobre el tejido subcutáneo y particularmente sobre la fascia y los septos, así como sobre la fascia muscular en aquellas áreas anatómicas de espesor reducido. Finalmente, el transductor de 4,5 mm entrega su energía como múltiples puntos de contracción de la fascia muscular, para restaurar un mejor tono» — Piccolo, A.R.T., 2025 [C].

(E) Pavicic, Ballard, Bykovskaya et al., Journal of Cosmetic Dermatology 2022 — consenso de siete líderes de opinión internacionales más ensayos independientes que compararon MFU-V (Ultherapy, Merz) con otros tres equipos de ultrasonido. Conclusiones: sólo MFU-V dispone de visualización; ninguno de los otros ofrece visualización ni verificación de que alcanza el SMAS. Las diferencias encontradas fueron: retención del historial del paciente, tamaño y uniformidad consistentes de los puntos de coagulación térmica, localización precisa de la energía en el punto focal, regulación térmica fiable, alta ganancia focal y longitud de haz corta. El documento recoge además consenso sobre complicaciones prevenibles y sobre las técnicas para prevenirlas y tratarlas. Según PubMed, PMID 34951735, DOI 10.1111/jocd.14666 [A] [B].

(P) Se imprime la conclusión y la relación de patrocinio: Merz fabrica Ultherapy y el panel concluye que MFU-V es superior a sus competidores. No convierte el hallazgo en falso —los ensayos comparativos de uniformidad de los puntos de coagulación son verificables— pero un lector que no sepa quién paga no puede calibrar el peso. Ver B3 — Ethics, Consent &amp; Medicolegal.es.

(S) Para la planificación de profundidades en la frente, la anatomía por capas está descrita en Bravo, de Melo Carvalho, Penedo et al., Applied anatomy of the layers and soft tissues of the forehead, 2022, DOI 10.1111/jocd.15131 [B] — es una de las pocas fuentes del corpus con DOI verificable, lo que permite citarla como literatura y no sólo como monografía. Ver D1 — Upper Face (Forehead, Glabella, Temple, Brow).es y A1 — Anatomía facial y regional.es.

Fototipos altos — la ventaja estructural

(S) «Focused ultrasound provides a specific advantage in higher-risk skin types, since the energy density at the skin surface is relatively low, while higher therapeutic energy densities can be deposited below the epidermis» — André, Haneke, Marini y Rowland-Payne (eds.), Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, cap. 40 [C].

(P) Es el mismo argumento que sostiene el uso de RF en fototipos altos, pero por otra vía: la RF no tiene cromóforo; el HIFU sí deposita energía, pero no la deposita en la superficie. Dos caminos distintos al mismo resultado clínico — y la razón por la que estas dos familias, y no el láser, son la primera línea en piel oscura para tensado. Ver B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es y G4 — Vascular, Pigment &amp; IPL.es.

Resultados por zona

(S) «Alster y Tanzi evaluaron la respuesta en brazos, cara interna de muslos y rodillas en 18 áreas pareadas (uno frente a dos pases). Los evaluadores ciegos hallaron mejoría significativa en todas las áreas tratadas, con mayor eficacia en las áreas sometidas a doble pase con dos transductores. Los brazos y las rodillas mostraron más tensado cutáneo que los muslos. … eficaz en mejorar la flacidez y las arrugas del escote, con una escala fotonumérica de 5 puntos para arrugas torácicas» — Cosmetic Medicine & Surgery 2016, cap. 40 [C].

(S) «Microfocused ultrasound therapy has FDA approval for lifting of the eyebrows, neck, and submental region. It is also beneficial in the treatment of lines and wrinkles of the décolletage. Two-thirds of patients were satisfied with their treatments, as were 60 % of blinded reviewers. One shortcoming… less efficacious in patients with BMIs ≥ 30 kg/m²» — Few (ed.), The Art of Combining Aesthetic Procedures, 2018, cap. 11, §11.6.1 [C].

(S) «…colágeno dérmico y fibras elásticas significativamente regenerado y proliferado… Los resultados siguen mejorando y los mejores resultados finales se observan hasta los 6 meses… Los efectos adversos graves del tratamiento con ultrasonido son muy raros… eritema, edema y dolor, que se resuelve en un período de 2 horas a 2 días» — Bernedo 2023 [C].

(E) Park, Youn, Hong, Lee y Kim, Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open 2023 — protocolo coreano de MFU-V dirigido específicamente a poros faciales dilatados como diana de calidad cutánea, dentro de un abordaje multimodal por capas. Según PubMed, PMID 37250837, DOI 10.1097/GOX.0000000000005029 [B].

(E) Welc, Owczarek, Jałowska y Dańczak-Pazdrowska, Australasian Journal of Dermatology 2025 — revisión actual: rejuvenecimiento de cara, cuello y escote y reducción de grasa corporal; el ultrasonido eleva la temperatura tisular provocando neocolagénesis, remodelación tisular y reducción del tamaño de los adipocitos; «HIFU treatments, despite being minimally invasive, may be accompanied by complications». Según PubMed, PMID 40095285, DOI 10.1111/ajd.14454 [B].

Selección del paciente — el protocolo de cinco pasos

(E) Casabona y Kaye, Journal of Drugs in Dermatology 2019 — protocolo estructurado de selección y planificación. Según PubMed, PMID 31738490 (sin DOI) [B]:

  1. Evaluar (Assess) — expectativas y características anatómicas.
  2. Decidir (Decide) — qué profundidad personalizar.
  3. Seleccionar (Select) — número de líneas.
  4. Planificar (Plan) — la combinación, si procede.
  5. Tratar (Treat) — documentación, seguridad y confort.

(P) Que el paso 4 sea «planificar la combinación» antes de tratar, y no después, es lo que conecta este subcapítulo con G5.4. La combinación no es un rescate para cuando el HIFU se queda corto: es una decisión que se toma en la evaluación inicial.

Contraindicaciones relativas cuantificadas

(E) Flacidez cutánea excesiva e IMC > 30 kg/m² como contraindicaciones relativas — Contini 2023, PMID 36674277, DOI 10.3390/ijerph20021522 [B]. (S) El umbral de IMC ≥ 30 se recoge igualmente en Few 2018 [C] y en la revisión portuguesa del corpus: «…a importância de uma anamnese detalhada prévia associada à mensuração de altura e peso corporal, para cálculo do IMC, o qual mostrou ser um fator capaz de diminuir o sucesso do aparelho, em pacientes com IMC > 30 kg/m²» — ADVÍNCULA [C].

(P) Tres fuentes independientes convergen en el mismo umbral, lo que lo convierte en el dato de selección más sólido del subcapítulo. Y tiene una consecuencia de consentimiento: si el IMC baja la probabilidad de éxito, decirlo antes es información; decirlo después es una excusa.

Efectos adversos

(E) Contini 2023 [B]: moderadamente doloroso, con eritema y edema transitorios; otros efectos adversos raros (2 %) — disestesia (adormecimiento o hipersensibilidad), hematoma, escozor, quemaduras mandibulares, estrías y dermatitis de contacto. (E) Ayatollahi 2020 [B]: heterogeneidad considerable en edema y eritema; ninguna hiperpigmentación notificada en 477 participantes.

(P) «Ninguna hiperpigmentación en 477 participantes» es, en un campo donde la discromía postinflamatoria es el efecto adverso que más consultas genera, el argumento de seguridad más fuerte que tiene el MFU-V y merece decirse en consulta con esa cifra detrás. La contrapartida está en la misma frase: quemadura mandibular y estrías térmicas, que son lesiones de sobredosis focal en zonas de piel fina sobre hueso.

G5.4 · 🆕 Combinaciones de HIFU con toxina y relleno: protocolos de secuenciación

Declaración de cobertura del corpus

(P) Este subcapítulo es un vacío documentado del corpus. De las facetas de recuperación, once quedaron por debajo del suelo de 0,60: dose_parameters 0,498 · regulation_spain_eu 0,539 · technique_mapping 0,555 · product_formulation 0,559 · anatomy_planes_danger 0,570 · contraindications_interactions 0,586 · photography_assessment 0,590 · comparative_products 0,594 · patient_communication 0,594 · dermatologic_differential 0,594 · cutaneous_ultrasound 0,598. Las mejores apenas llegaron a 0,656 (mechanism_foundations) y 0,648 (definition_scope). Además, los dos primeros resultados de la faceta de dosis son un caso de Belotero Balance 22,5 mg/ml con lidocaína al 0,45 % y Xeomin reconstituido en 2,5 ml a 4 U/0,1 ml (Aumento de tejidos blandos, 3.ª ed., 2013) y un protocolo odontológico brasileño de once sesiones (Lobo, Harmonização Orofacial, 2022): ninguno es una fuente de parámetros de secuenciación con HIFU. Todo el carril cuantitativo de G5.4 es externo, y así se declara. Lo que el corpus sí aporta —y aporta bien— es la doctrina de secuenciación de los libros de Carruthers, Benedetto y Few.

Lo que dice el corpus sobre secuenciar

(S) «Clinical guidelines for the combined use of multiple therapies and devices are just now being published after several consensus meetings. The sequence of procedures remains a personal preference guided by experience and patient expectations. Volume replacement and muscle relaxation are key to the appearance of the lower face, and injectables thus are usually performed before additional modalities in the lower face… there is great advantage to injecting both at the same visit. If the subject wishes to have a skin-tightening procedure or IPL procedure on the same visit as the injectables, we usually perform the filler injection first, followed by the energy-based device procedure, and inject the BoNT-A last when they are sitting because we worry that lying down may permit the BoNT-A to spread» — Carruthers y Carruthers, Botulinum Toxin (Procedures in Cosmetic Dermatology, eds. Rubin y Tung), 2010, cap. 25 [C].

(S) «Monopolar and bipolar RF devices and MFUS can be used to tighten the nasolabial folds and fine lines in the perioral region. Mild-to-moderate skin laxity may be tightened and lifted via RF and HIFU, both of which stimulate the formation of new collagen and subsequent skin tightening for up to 1 year, although excessive skin sagging may require surgical correction. The adjunctive use of BoNT-A in the Nefertiti lift weakens the downward-pulling platysma, and this helps to recontour the jawline» — Carruthers 2010, cap. 25 [C]. Ver C3 — Botulinum Toxin - Full Technique Map.es y D6 — Lower Face - Chin, Jawline &amp; Neck.es.

(S) «…the volume and structural support given by fillers, the relaxation and recontouring given by BoNT-A, nonablative lasers, and IPL to correct hyperpigmentation…; RF devices and high-intensity MFUS to tighten skin laxity, and a good-quality skin care regimen with topical UV and IR protection together address the complexities of aging facial skin… Together they work in concert by the dual mechanisms of reflation and relaxation» — Carruthers 2010, cap. 25 [C].

(S) «Although no controlled studies have assessed the combined approach with BoNT-A, post-treatment with botulinum toxin inhibits the underlying muscles from molding the newly formed collagen into additional wrinkles for a sustained aesthetic response and enhancing elevation when used for nonsurgical brow lift procedures. … In a prospective, randomized trial of 90 we studied HA alone or in combination with BoNT-A for lip augmentation and the treatment of oral commissures and perioral rhytides… For all end points and most time points, combination therapy led to greater improvement from baseline than either single modality» — Benedetto (ed.), Botulinum Toxins in Clinical Aesthetic Practice, 3.ª ed., vol. 1, 2018, cap. 7 [C].

(P) La primera mitad de esa cita es un mecanismo racional para poner la toxina después del aparato: el colágeno nuevo se está depositando durante semanas, y un músculo que sigue plegando la piel lo moldea en la misma arruga que se quería borrar. La segunda mitad es un dato de un ensayo aleatorizado de 90 pacientes que no es sobre aparatos, sino sobre HA + toxina en labio y comisuras. Se separan explícitamente porque no se pueden apilar como si fueran la misma prueba.

(S) «…si se superponen varios procedimientos a la vez (estiramiento de tejidos, rellenos y varios láseres), es prudente ajustar la configuración para los últimos tratamientos a medida que el calor continúa acumulándose en la piel. Además, cuando se utilizan dispositivos de ajuste de tejidos e inyectables juntos, puede valer la pena esperar para visualizar los efectos del procedimiento de ajuste antes de la inyección, ya que el ajuste de inicio temprano puede resultar en un requisito de relleno más bajo de lo esperado originalmente» — El Arte de Combinar (ed. española de Few 2018), §6.3 [C].

(P) Esta cita es, para mí, la más valiosa del subcapítulo entero, y contiene dos ideas que se suelen perder. La primera: el calor se acumula a lo largo de la sesión, de modo que los parámetros del final no pueden ser los del principio en la misma piel. La segunda: tensar primero puede reducir el volumen de relleno necesario, lo que convierte el orden «aparato → relleno» en una decisión económica además de biológica. Ver L2 — Combination Protocols &amp; Layered Rejuvenation.es.

(S) «The most common complications with stackable treatments include… bruising and swelling. The degree of bruising is directly related to the use of needles and to a lesser extent microfocused ultrasound… the use of a blunt tip cannula for filler injection largely avoids the risk of bruising. … delayed erythema and/or swelling from the use of a laser can be seen in certain patients, especially those with rosacea… In susceptible patients for herpetic infection, it is important to utilize [profilaxis antiviral]» — Few 2018, §4.6 [C].

(S) Contraindicaciones de la toxina botulínica tipo A que hay que revisar antes de cualquier sesión combinada, cuadro 8.2 de Carruthers, Toxina Botulínica (ed. española) [C]: enfermedad neuromuscular · embarazo · lactancia materna · infección activa · alergia a los componentes de la inyección · uso concomitante de aminoglucósidos. Su cuadro 8.1 enumera como usos coadyuvantes documentados: colágenos bovino y humano por bioingeniería, ácido hialurónico, grasa autóloga, silicona, PMMA, hidroxiapatita, ácido poliláctico, poliacrilamida; aparatos basados en la energía (láseres ablativos, láseres no ablativos, radiofrecuencia); y cirugía (elevación de la ceja, blefaroplastia, estiramiento facial). Ver A5 — Toxina botulínica: farmacología.es y J8 — Contraindications &amp; Special Populations.es.

(S) «Si se combina con implantes de relleno o toxina botulínica, estos se realizarán 1-3 semanas antes que la sesión de radiofrecuencia para no alterar las características químicas de los implantes con el calor de la radiofrecuencia. La inyección de ácido hialurónico consigue un mejor y más rápido calentamiento de la dermis, en comparación con las pieles muy secas y envejecidas. Recientemente se ha publicado un estudio en el que se concluye que no hay afectación de los productos inyectados» — Fernández-Tresguerres 2019, cap. 39 [C].

(P) Esta cita se contradice a sí misma dentro del mismo párrafo: primero manda esperar 1-3 semanas por miedo a alterar el implante, y después reconoce que un estudio reciente concluye que no hay afectación. Se imprime entera precisamente por eso: es el reflejo, dentro del corpus, del ⚠ Conflicto 6, y el estudio al que alude es con toda probabilidad la revisión de Cuerda-Galindo 2015. El dato colateral —el HA inyectado calienta la dermis mejor y más rápido que una piel seca y envejecida— es interesante y no lo he encontrado cuantificado en ninguna de las fuentes externas.

Lo que dice la literatura externa — el carril cuantitativo

(E) Consenso internacional 2016 (Carruthers, Burgess, Day et al., Dermatologic Surgery; quince especialistas; consenso 75-94 %, consenso fuerte ≥ 95 %; todos los fototipos de Fitzpatrick): «Spacing consecutive treatments 1 to 2 weeks apart allows for resolution of side effects and/or to assess results. For same-day treatments, BoNT and fillers may be performed together in either sequence, whereas MFU-V is recommended before injectable agents.» Según PubMed, PMID 27100962, DOI 10.1097/DSS.0000000000000754 [A] [B].

(E) El orden entre los dos aparatos también importa. Choi, Jang, Jung et al., Dermatologic Surgery 2025 — cara dividida, 24 adultos coreanos, RF monopolar → HIFU frente a HIFU → RF monopolar, evaluación a los días 30 y 90 y cámara tridimensional: RF monopolar seguida de HIFU logró una reducción de arrugas ligeramente mejor; la histología mostró aumento de colágenos I, III y IV y de laminina sin diferencias marcadas entre secuencias. Según PubMed, PMID 41405928, DOI 10.1097/DSS.0000000000004794 [B].

(P) El hallazgo tiene una lectura mecánica plausible y que declaro como razonamiento propio, no como dato: la RF monopolar precalienta en volumen y de forma difusa; el HIFU deposita puntos discretos de coagulación. Hacer primero lo difuso y después lo puntual deja los puntos focales en un tejido ya acondicionado, mientras que hacerlo al revés obliga al calentamiento difuso a atravesar un tejido ya lesionado focalmente y con la impedancia alterada. Que la histología no distinga las dos secuencias sugiere que la diferencia es de eficiencia de entrega, no de biología.

(E) Combinación HIFU + RF monopolar en la práctica real. Khong, Ismail, Sujani et al., Malaysian Journal of Medical Sciences 2024 — estudio retrospectivo en una clínica estética de Johor Bahru, junio de 2018 a mayo de 2021: 56 pacientes, edad media 47,7 años (DE 10,00), mayoría fototipos III y IV (chinos, malayos, indios y otros). El 96,4 % mostró mejoría clínicamente significativa en GAIS —15 pacientes con puntuación 1 (mucho mejor) y 39 con puntuación 2 (mejor)—. Todos refirieron eritema leve transitorio, sin efectos adversos graves como quemadura, hinchazón, adormecimiento o debilidad muscular. El 80 % refirió una puntuación de dolor de 5 y el 10 % puntuaciones de 4 y de 6. Según PubMed, PMID 38456105, DOI 10.21315/mjms2024.31.1.10 [B].

(E) Combinación MFU + RF fraccionada con microagujas. Wang, Peng, Chen et al., Journal of Cosmetic Dermatology 2025 — 26 pacientes, MFU en toda la cara más RF con microagujas en un lado aleatorizado, el mismo día: VISIA mejoró en textura, arrugas, poros, manchas y áreas rojas del lado combinado; la ecografía mostró reducción significativa del grosor de la grasa subcutánea, especialmente en el masetero y el centro de la mejilla; GAIS y WSRS favorecieron el lado combinado a los 3 meses; más del 90 % de satisfacción; eritema leve, púrpura y edema autolimitados. Según PubMed, PMID 40980871, DOI 10.1111/jocd.70455 [B]. Ver ⚠ Conflicto 8.

(E) Combinación con bioestimuladores. Tam, Choo, Rao, Webb, Carruthers y Rahman, Aesthetic Plastic Surgery 2024 — revisión sistemática PRISMA: 1.237 registros identificados, 29 incluidos, tamaños muestrales de 10 a 350. La hidroxiapatita cálcica o el PLLA combinados con HIFU, láseres fraccionados y microneedling produjeron mejorías notables en textura, elasticidad y contorno. Efectos adversos: eritema, hematomas y nódulos en el 15-30 % de los casos, con complicaciones raras pero graves como granulomas y oclusiones vasculares, manejadas con corticoides, hialuronidasa o cirugía. La revisión señala además una «lack of molecular understanding of the synergistic mechanisms». Según PubMed, PMID 39719485, DOI 10.1007/s00266-024-04627-5 [B]. Ver A4 — Bioestimuladores: ciencia de materiales.es, J1 — Filler Complications - Classification &amp; Management.es y J2 — Vascular Occlusion &amp; Emergency Response.es.

(P) Un 15-30 % de eritema, hematomas y nódulos es un orden de magnitud que hay que decir en voz alta antes de proponer una sesión apilada. Y la frase sobre la falta de comprensión molecular de la sinergia merece imprimirse: se combina porque funciona clínicamente, no porque se sepa por qué.

(E) A favor de separar las sesiones. Koren, Isman, Cohen et al., Clinical and Experimental Dermatology 2019 — 352 pacientes (edad media 28,7 ± 8,7; 65,6 % mujeres) con cicatrices atróficas de acné: la escala de valoración global integrada media fue más alta con hidroxiapatita cálcica diluida + láser fraccionado ablativo de CO₂ EN SESIONES SEPARADAS (inyección en una sesión, láser en otra), p < 0,001 — aunque los pacientes tratados con láser fraccionado ablativo refirieron más efectos adversos, más tiempo de recuperación y eritema más prolongado. Según PubMed, PMID 30793355, DOI 10.1111/ced.13952 [B].

(E) Sistemas multimodalidad en un solo equipo. Gold, Biesman, Cohen et al., Journal of Cosmetic Dermatology 2024 — panel de seis médicos que discutió 15 casos y seleccionó 7 pacientes de distintas edades y fototipos tratados con un sistema multimodalidad que integra IPL, láser diodo de depilación de 808 nm, HIFU, RF con microagujas y RF térmica para fotodaño de cara, cuello y escote. Es una serie de casos con formato de panel asesor, no un ensayo. Según PubMed, PMID 39291679, DOI 10.1111/jocd.16577 [B].

(E) Y el equivalente corporal, por contraste. Wu, Wang, Li, Zhang y Zhu, Journal of Cosmetic Dermatology 2025 — ensayo prospectivo, 20 mujeres de 28 a 42 años, IMC 20,40-26,82 kg/m², con flacidez abdominal: ultrasonido focalizado de baja intensidad + RF, seis sesiones en seis semanas. Reducciones significativas de los perímetros abdominales supraumbilical, periumbilical y subumbilical de 2,08 ± 3,29 cm (2,51 %), 2,30 ± 3,23 cm (2,59 %) y 3,03 ± 3,39 cm (3,29 %); descensos del grosor del tejido adiposo subcutáneo de 6,46 ± 6,33 mm (27,37 %), 6,03 ± 5,95 mm (23,28 %) y 8,54 ± 6,94 mm (35,43 %); aumento leve del grosor dérmico del 9,17 %; ningún dolor intenso; nueve marcadores hematológicos estables; sin efectos adversos. Según PubMed, PMID 40671557, DOI 10.1111/jocd.70267 [B]. Ver E4 — Body-Contouring Devices.es.

(P) Se incluye aquí, y no sólo en E4, porque cuantifica exactamente lo que se quiere evitar en una cara: la combinación ultrasonido focalizado + RF redujo el panículo adiposo abdominal entre un 23 % y un 35 % y a la vez engrosó la dermis un 9,17 %. Ese es el perfil ideal en un abdomen y el desastre en una mejilla de 55 años. La misma combinación, con la misma física, cambia de signo según dónde se aplique. Es el argumento definitivo para no importar protocolos corporales a la cara.

Protocolo paso a paso

Cuatro carriles. Cada uno es autónomo y ninguno sustituye a la lectura de la ficha técnica del equipo concreto. Los parámetros publicados que aparecen abajo llevan su fuente; los que no llevan fuente no son parámetros, son criterios de organización.

Carril A — RF monopolar facial

  1. Selección y anamnesis dirigida. Preguntar activamente por: objetos y prótesis metálicas en contacto con la piel [C]; marcapasos, desfibrilador, neuroestimulador o bomba implantada (P); anticoagulantes e isotretinoína [C]; embarazo; infección activa. Retirar todo objeto metálico antes de empezar [C].
  2. Fotografía estandarizada. Ver B1 — Facial Assessment &amp; Aesthetic Analysis.es. Sin fotografía basal comparable el resultado a 4 meses no es demostrable, y ése es precisamente el momento en que aparece [C].
  3. Consentimiento con las dos cifras del ⚠ Conflicto 4 delante: que la mejoría percibida por el paciente y la vista por un evaluador ciego no coinciden.
  4. Colocación de la placa de retorno en espalda o flanco [C]. Verificar contacto completo: una placa mal aplicada concentra la densidad de corriente en su borde.
  5. Acoplamiento. Fluido o gel de acoplamiento directamente sobre la piel [C]. La cuadrícula con tinta transferible marca los «spots» si el equipo trabaja por disparos; si trabaja en movimiento, se desplaza continuamente [C].
  6. Dosificación por pases múltiples a menor fluencia, no por un pase de alta energía — Weiss 2006 [B], Kist en Lapidoth 2015 [C]. Referencias publicadas de fluencia por punta en la tabla de G5.1 [B].
  7. El dolor es el dosímetro. Modificación en tiempo real según la respuesta del paciente [C]. No sedar ni anestesiar de forma que se suprima esa señal (P). Termómetro infrarrojo si se dispone de él [C].
  8. Trabajar sobre las líneas de Langer [C]. Duración de sesión de referencia: 30-60 minutos según equipo y área [C].
  9. Cita de control a los 4 meses, no al mes: la puntuación de flacidez a los 4 meses fue estadísticamente superior a la del primer mes [C].

Carril B — RF con microagujas

  1. Consentimiento con las cifras de Bernedo: eritema en el 88,1 % tras la primera sesión y prevalencia global de efectos inmediatos del 89,7 %, decreciente al 69,0 % en la tercera [C]. No es letra pequeña: es lo que va a ver el paciente en el espejo.
  2. Profilaxis antiviral en pacientes con antecedente de herpes simple [C].
  3. Selección de punta según zona. Puntas de 12 o 24 microagujas para el rostro; Prime para áreas pequeñas y delicadas [C]. Recordar que la punta de 24 y el modo resurfacing multiplicaron el riesgo de efectos adversos por 2,71 y 3,24 respectivamente [C].
  4. Selección de profundidad por capa anatómica, no por zona genérica. Penetración de hasta 4 mm más 1 mm de calentamiento tisular adicional en las puntas estándar aisladas — Hendricks y Farhang 2022, PMID 35916259 [B]. El equipo Genius documentado en el corpus trabajó a 3,5 / 2,5 / 1,5 mm con 48 pines aislados [D] — dato de una diapositiva, no una pauta.
  5. Técnica. Punta perpendicular a la piel; movimientos más rápidos para evitar acumulación; bajar potencia en tejido delgado — las dos quemaduras descritas se atribuyeron a una punta de 40 W sobre brazos de pacientes muy delgadas [C].
  6. Instrucciones postratamiento por escrito. La versión de instrucciones cambió el riesgo con un OR de 0,28 (IC 0,09; 0,46) [C]. (P) Escribirlas cuesta cero y su efecto medido es del mismo orden que el de la configuración del aparato.
  7. Intervalo y curva de respuesta. El remodelado dérmico es lento y progresivo y sigue mejorando incluso 6 meses después — Tan 2021, PMID 33577211 [B]. Series publicadas de 3 sesiones a intervalos de 4 semanas en indicación de acné y cicatrices — Kim 2023, PMID 37992744 [B].
  8. Si se va a vehiculizar un producto por los canales, la RF con microagujas los abre de forma útil y el CO₂ fraccionado no — Wu 2024, PMID 38051121 [B].

Carril C — HIFU facial y cervical

  1. Selección con el protocolo de cinco pasos de Casabona y Kaye: evaluar, decidir, seleccionar, planificar, tratar — PMID 31738490 [B].
  2. Cribado de contraindicaciones relativas cuantificadas: flacidez cutánea excesiva e IMC > 30 kg/m² — Contini 2023, PMID 36674277 [B]; concordante en Few 2018 [C] y ADVÍNCULA [C]. Decirlo antes de tratar.
  3. Consentimiento con las cifras del ⚠ Conflicto 3 y del ⚠ Conflicto 5: magnitud media moderada, elevación de ceja que pica a los 3 meses y no se demuestra a los 6.
  4. Planificación de profundidades: 1,5 mm dermis superficial/papilar · 3 mm dermis profunda/reticular, tejido subcutáneo, fascia y septos · 4,5 mm SMAS y fascia muscular [C]. Puntos de coagulación térmica separados 2-3 mm en líneas predeterminadas [C].
  5. Usar la visualización si el equipo la tiene. Permite ver la grasa subcutánea y los planos, y evitar el hueso [C]. En el análisis independiente publicado, sólo MFU-V ofrecía visualización y verificación de alcance del SMAS entre los cuatro equipos ensayados — Pavicic 2022, PMID 34951735 [A] [B] (declarar el patrocinio de Merz).
  6. Referencias de densidad publicadas: 800 líneas con dos transductores de 4 MHz a 4,5 mm y 7 MHz a 3,0 mm en la serie asiática de Lu 2017, PMID 28945618 [B]. Doble pase con dos transductores fue más eficaz que un solo pase en las 18 áreas pareadas de Alster y Tanzi [C].
  7. Temperatura objetivo en el foco: > 55 °C para generar puntos de coagulación térmica — Casabona 2019, PMID 31738490 [B]; el corpus sitúa el pico en 60-80 °C durante 1-20 segundos [C].
  8. Vigilancia de zonas de riesgo: quemadura mandibular y estrías térmicas son los efectos adversos focales descritos — Contini 2023, PMID 36674277 [B]. Son zonas de piel fina sobre plano óseo.
  9. Retratamiento: el propio artículo que documentó la pérdida de la elevación de ceja a los 180 días propone considerar sesiones adicionales a partir de los 3 meses — Lu 2017, PMID 28945618 [B].
  10. Control a los 6 meses, que es donde el corpus sitúa el mejor resultado final [C] y donde Gutowski sitúa el 60-90 % de mejoría facial [B].

Carril D — Sesión combinada del mismo día

(P) El siguiente orden es una síntesis razonada de fuentes que no coinciden entre sí. Se declara como tal y se justifica pieza a pieza; no es una guía y no debe leerse como si lo fuera.

  1. Decidir la combinación en la evaluación inicial, no sobre la marcha — paso 4 del protocolo de Casabona, PMID 31738490 [B].
  2. Aparato primero. El consenso de quince especialistas recomienda MFU-V antes de los inyectables — Carruthers 2016, PMID 27100962 [A] [B]. El único dato experimental directo sobre el orden inverso midió 35,71 % de degradación del HA cuando la RF monopolar se aplicó el mismo día después del relleno, frente a 7,14 % a los 14 y a los 28 días — Jurairattanaporn 2022, PMID 36374532 [B]. La revisión que no halló cambios histológicos estudió el escenario opuesto: relleno inyectado después del aparato — Cuerda-Galindo 2015, PMID 25260050 [B].
  3. Si se usan dos aparatos, RF monopolar antes que HIFU — Choi 2025, PMID 41405928 [B], con la reserva de que la diferencia fue «ligeramente mejor» en cámara 3D y la histología no distinguió las secuencias.
  4. Ajustar a la baja los parámetros de los últimos pasos, porque el calor se acumula a lo largo de la sesión [C].
  5. Esperar y mirar antes de inyectar volumen. El tensado precoz puede reducir la cantidad de relleno necesaria por debajo de lo previsto [C].
  6. Relleno después, preferentemente con cánula de punta roma, que evita en gran medida el hematoma — Few 2018, §4.6 [C]. Ver C1 — Injection Planes, Tools &amp; Technique Fundamentals.es.
  7. Toxina al final y con el paciente sentado, por el riesgo de difusión en decúbito [C]; y porque la toxina posterior impide que el músculo moldee el colágeno nuevo en una arruga nueva [C].
  8. Alternativa igualmente defendible: separar las sesiones. El consenso admite espaciar tratamientos consecutivos 1-2 semanas para permitir la resolución de efectos secundarios y evaluar el resultado — Carruthers 2016, PMID 27100962 [A] [B]; el corpus español recomienda 1-3 semanas entre inyectables y sesión de RF [C]; y en cicatrices de acné, la combinación en sesiones separadas superó significativamente a la del mismo día en 352 pacientes — Koren 2019, PMID 30793355 [B].
  9. Documentar la secuencia elegida en la historia. (P) Con dos escuelas publicadas y opuestas, lo que protege no es haber elegido bien sino haber dejado escrito qué se eligió y por qué.

Escuelas

Escuela 1 — «Una sesión, todo apilado». Su argumento es logístico y biológico a la vez: el paciente viene una vez, los mecanismos son complementarios (reflation and relaxation), y hay ventaja demostrada en inyectar relleno y toxina en la misma visita [C]. Su base cuantitativa más sólida es la revisión de la Universidad Rey Juan Carlos que no halló pérdida de eficacia ni efectos adversos aparentes en tratamientos combinados del mismo día — Cuerda-Galindo 2015, PMID 25260050 [B], y las series combinadas de HIFU + RF monopolar con 96,4 % de mejoría en GAIS y sin efectos adversos graves — Khong 2024, PMID 38456105 [B].

Escuela 2 — «Separar y evaluar». Su argumento es el control: espaciar 1-2 semanas permite que se resuelvan los efectos secundarios y que se evalúe el resultado de cada paso antes de dar el siguiente [A] [B]; el corpus español lo lleva a 1-3 semanas [C]; y en la única comparación grande disponible entre mismo día y sesiones separadas, las sesiones separadas ganaron con p < 0,001 en 352 pacientes — Koren 2019, PMID 30793355 [B].

Escuela 3 — «Un solo equipo multimodalidad». Consolida IPL, diodo, HIFU, RF con microagujas y RF térmica en una plataforma y trata capa a capa en la misma sesión — Gold 2024, PMID 39291679 [B]. Su evidencia publicada es de serie de casos con formato de panel asesor, no de ensayo. (P) Su atractivo es económico antes que clínico: una inversión, un mantenimiento, un contrato de consumibles. Eso no la invalida, pero conviene nombrarlo.

Escuela 4 — «El aparato es el suelo, no el techo». Sostiene que la flacidez marcada con exceso cutáneo franco es quirúrgica y que ninguna de estas tres energías la resuelve. Se apoya en la afirmación explícita de que los resultados no son equivalentes a los de una ritidectomía — Wulkan 2016, PMID 27248024 [B] — y en que el exceso cutáneo puede requerir corrección quirúrgica [C]. (P) Es la escuela con la que más de acuerdo estoy y la que menos se predica, porque su conclusión operativa es no vender el tratamiento.

Errores y cómo evitarlos

Error Por qué ocurre Cómo evitarlo
Citar el 95 % de mejoría al año del HIFU Es la cifra que aparece en el material comercial Decir también que sólo 6 de 14 evaluables mejoraron a ciegas al año [B] — ⚠ Conflicto 4
Prometer elevación de ceja duradera El dato de +0,47 mm circula sin su continuación El mismo estudio midió −0,12 mm respecto al basal a los 180 días [B] — ⚠ Conflicto 5
Aplicar RF sobre relleno recién puesto Se hace todo en la misma visita por comodidad Aparato primero, relleno después. El escenario inverso midió 35,71 % de degradación [B] — ⚠ Conflicto 6
Anestesiar o sedar generosamente para RF monopolar Mejora la tolerancia El dolor es el dosímetro [C]. Suprimirlo suprime la seguridad. La serie de 600 tratamientos se hizo sin anestésico inyectable ni sedación IV [B]
Subir la fluencia para «que se note más» Intuición comercial Menor fluencia y más pases: tres pases a baja energía desnaturalizaron el doble de colágeno que uno de alta [C] [B] — ⚠ Conflicto 9
Citar a control al mes tras RF monopolar Es el intervalo por defecto La flacidez a los 4 meses fue superior a la del mes [C]. Citar antes es enseñar el peor punto de la curva
Usar la punta de 24 agujas y el modo resurfacing por defecto Vienen preconfigurados Multiplicaron el riesgo por 2,71 y 3,24 [C]. Escalar desde abajo
Punta de microagujas inclinada Ergonomía en zonas curvas Perpendicular siempre [C]: inclinada, la profundidad real no es la seleccionada
Potencia alta sobre tejido delgado Se extrapola el ajuste de una zona gruesa Las dos quemaduras descritas se atribuyeron a 40 W en brazos de pacientes muy delgadas [C]
Explicar los cuidados de palabra Falta de tiempo La versión escrita de las instrucciones tuvo un OR de 0,28 sobre el riesgo [C]
Mantener parámetros constantes en una sesión apilada No se contempla la acumulación Ajustar a la baja los últimos pasos: el calor se acumula [C]
Inyectar el volumen previsto antes de ver el tensado Se planifica de antemano Esperar y mirar: el tensado precoz puede reducir el relleno necesario [C]
Aplicar un protocolo corporal en la cara Los parámetros circulan sin contexto La combinación ultrasonido focalizado + RF redujo el panículo abdominal un 23-35 % [B]. Eso en una mejilla es una pérdida de volumen, no un éxito — ⚠ Conflicto 8
RF monopolar sin preguntar por dispositivos implantados El paciente no lo menciona El circuito monopolar atraviesa el cuerpo hasta la placa de retorno (P). Preguntar y documentar
Buscar «HIFU» en PubMed y leer lo que salga Es el término coloquial Devuelve neurología, ginecología, urología y oncología. Buscar «microfocused ultrasound» (P)
Leer el resumen de un artículo y no sus valores de p Se confía en la conclusión del autor En Yang 2024 sólo uno de cinco contrastes es significativo [B] — ⚠ Conflicto 10
Asumir que el marcado CE de un HIFU facial equivale al de un equipo de RF Ambos llevan CE El HIFU facial de sólo tensado puede quedar fuera del Anexo XVI y regirse por el GPSR [A] — ⚠ Conflicto 1
Presentar los resultados de un panel patrocinado como independientes La revista es indexada Merz fabrica Ultherapy y patrocina el panel que concluye su superioridad [A] [B]. Se cita y se nombra el patrocinio
Tratar flacidez marcada con exceso cutáneo Presión comercial Derivar. Los resultados no equivalen a los de una ritidectomía [B]

Fuentes — vinculación nivel ↔ documento

Cada etiqueta usada en el capítulo resuelve a una fila de estas tablas. Ninguna cifra se ha impreso sin una de ellas detrás.

[A] — Norma, guía, consenso o autorización con año

Documento Año Qué sostiene en este capítulo
Reglamento (UE) 2017/745 (MDR), Anexo XVI, punto 4 2017 Equipos para reducir, eliminar o destruir tejido adiposo
Reglamento (UE) 2017/745 (MDR), Anexo XVI, punto 5 2017 Radiación electromagnética de alta intensidad para tratamiento cutáneo
Reglamento (UE) 2017/745 (MDR), artículo 15 2017 Persona responsable del cumplimiento de la normativa
MDCG 2023-5 — Guidance on Qualification and Classification of Annex XVI Products dic. 2023 La RF es radiación electromagnética; «alta intensidad» = capaz de producir efecto en el tejido diana; grupos 4 y 5 acumulativos
MDCG 2021-24 — metodología de clasificación 2021 Marco general de clasificación
Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2347, art. 1(b) 2022 Anexo XVI punto 4 → clase IIb; radiación EM para tratamiento cutáneo → IIb, salvo depilación → IIa
Reglamento (UE) 2022/2346, Anexo V 2022 Especificaciones comunes para equipos de reducción de tejido adiposo
Reglamento (UE) 2023/988 (GPSR) 2023 Régimen por defecto del HIFU facial sin finalidad médica ni reivindicación grasa
Autorizaciones FDA de Ultherapy (De Novo sep-2009; oct-2012; dic-2013; jun-2014; PRIME 2024; nov-2025) 2009-2025 Cronología de indicaciones autorizadas
Consenso Carruthers 2016, Dermatologic Surgery — DOI 10.1097/DSS.0000000000000754 2016 MFU-V antes de los inyectables; espaciado de 1-2 semanas (ver [B] PMID 27100962)
Consenso Pavicic 2022, J Cosmet Dermatol — DOI 10.1111/jocd.14666 2022 Sólo MFU-V ofrece visualización y verificación del SMAS (ver [B] PMID 34951735)

[B] — Literatura primaria con PMID o DOI verificado (según PubMed)

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[B] 16989184 Weiss RA, Weiss MA, Munavalli G, Beasley KL. Monopolar radiofrequency facial tightening: a retrospective analysis of efficacy and safety in over 600 treatments. J Drugs Dermatol 2006;5(8):707-12 sin DOI
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Excluidos por especialidad ajena (recuperados por la búsqueda de «HIFU» y descartados tras leer el título y el resumen): PMID 40351562 (temblor esencial y enfermedad de Parkinson, neurología) · PMID 38735651 (neoplasia intraepitelial vaginal, ginecología) · PMID 36893898 (embarazo sobre cicatriz de cesárea, ginecología) · PMID 22194777 (efectos adversos en 13.262 casos oncológicos) · PMID 31628038 (cáncer de próstata focal, urología).

[C] — Monografías del corpus MEDLIB

Documento Año Uso en el capítulo
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Lapidoth M, Halachmi S (eds.). Radiofrecuencia en dermatología cosmética. Karger, ISBN 9783318023121 2015 Edición española, texto idéntico
Truswell WH (ed.). Lasers and Light, Peels and Abrasions — cap. 23 2016 TNRF; espectro 3 kHz-300 GHz; gradiente térmico invertido; Thermage CPT
Goldman MP et al. Cellulite: Pathophysiology and Treatment, 2.ª ed. — cap. 22 — Mecanismo iónico; RF multipolar sin refrigeración activa
Lim HW, Hönigsmann H (eds.). Photodermatology — cap. 28 2007 Placa en espalda o flanco; membrana de capacitancia inductiva sobre 1,5 cm²; septos fibrosos
Haney B (ed.). Aesthetic Procedures: Nurse Practitioner's Guide — cap. 20 2020 Ulthera; visualización; puntos de coagulación cada 2-3 mm; profundidades 1,5/3,0/4,5 mm
Piccolo D. A.R.T. 2025 Sistema Deep See; papel del transductor de 3 mm sobre fascia y septos
Pinto R. Manual práctico de medicina estética, 4.ª ed. 2009 Protocolo de RF bipolar corporal con ozono (declarado como corporal)
Fernández-Tresguerres JA (dir.) — cap. 39 «Radiofrecuencia facial» 2019 Sesiones de 30-60 min; retirada de metales; anticoagulantes e isotretinoína; líneas de Langer; regla de 1-3 semanas
Bernedo. Efectos adversos del tratamiento con radiofrecuencia fraccionada bipolar (tesis; asesora A. Montenegro dos Santos) 2023 Morpheus8 12/24 agujas, 4 mm + 1 mm; mecanismo tipo RFAL; prevalencias 89,7 %/96,4 %/69,0 %; OR 2,71 y 3,24; OR 0,28; HIFU 1,5/3/4,5 mm y 60-80 °C
André P, Haneke E, Marini L, Rowland-Payne C (eds.). Cosmetic Medicine & Surgery — cap. 40 2016 Ventaja del ultrasonido focalizado en fototipos altos; Alster y Tanzi, 18 áreas pareadas; escote
Few J (ed.). The Art of Combining Aesthetic Procedures — caps. 4 y 11 2018 Indicaciones FDA de MFU; IMC ≥ 30; hematoma y cánula roma; profilaxis antiviral
El Arte de Combinar (ed. española de Few) — §6.3 2018 Acumulación de calor; esperar a ver el tensado antes de inyectar
Carruthers J, Carruthers A. Botulinum Toxin (Procedures in Cosmetic Dermatology, eds. Rubin y Tung) — cap. 25 2010 Secuencia relleno → aparato → toxina; Nefertiti lift; reflation and relaxation
Carruthers J, Carruthers A. Toxina Botulínica (ed. española) — cuadros 8.1 y 8.2 — Contraindicaciones de la BTX-A; usos coadyuvantes documentados
Benedetto AV (ed.). Botulinum Toxins in Clinical Aesthetic Practice, 3.ª ed., vol. 1 — cap. 7 2018 La toxina posterior impide el moldeado muscular del colágeno nuevo; ensayo aleatorizado de 90 en labio
Carruthers J, Carruthers A. Soft Tissue Augmentation / Aumento de tejidos blandos, 3.ª ed. 2018 / 2013 Contexto de combinación; caso de Belotero + Xeomin (declarado fuera de tema para dosis)
Wong V. Decision Making in Aesthetic Practice 2022 Marco de decisión combinada
ADVÍNCULA (revisión en portugués, con DOI) — IMC > 30 como factor que reduce el éxito; Endolift 1470 nm y 2-3 mm
Khunger N (ed.). Treatment of Acne Scars 2014 Contexto de RF con microagujas en cicatrices
Obagi S (ed.). Chemical Peels 2021 Contexto de combinación
Kim HJ et al. Clinical Anatomy for Botulinum Toxin and Filler 2016 Anatomía de referencia para la secuenciación
Malherbe. Ultrasound Protocol for Facial Aesthetics 2024 Ecografía aplicada (desarrollado en G6)
Lobo. Harmonização Orofacial 2022 Protocolo odontológico brasileño (declarado fuera de tema)
Abd Elsayed A (ed.). Trigeminal Nerve Pain — cap. 10 2020 Recuperado y descartado: RF del ganglio trigémino, medicina del dolor, no estética

[D] — Material que nunca basta por sí solo

Documento Qué aporta Por qué se etiqueta [D]
Diapositiva UPO 06 PRES 3 Complicaciones EdAnterior — Dra. Tejero Genius (Lutronic, Goyang, Corea del Sur), 48 pines aislados, profundidades 3,5 / 2,5 / 1,5 mm; Hylenex 0,6 cc + 0,3 cc + 0,2 cc guiado por ecografía dúplex Es una diapositiva de un caso de complicación por relleno; el parámetro aparece de forma incidental y no como protocolo
«Not All Exosomes Are Created Equal» (ebook) Catálogo de dispositivos: SkinPen Precision (autorizado FDA, 14 agujas calibre 32, cartucho monouso), Dp Derm / Dermapenworld Dp4, HIRONIC SILKRO Material promocional con encabezados de financiación de equipos; nunca fuente de parámetros

Ver también: G1 — Laser Principles &amp; Classification.es · G3 — Non-Ablative &amp; Fractional Lasers.es · G4 — Vascular, Pigment &amp; IPL.es · G6 — Facial Ultrasound (Diagnostic &amp; Guided).es · G7 — Other Energy Devices.es · G8 — Laser Hair Removal.es · E1 — Facial &amp; Submental Lipolysis.es · E4 — Body-Contouring Devices.es · E2 — Body Fillers, Biostimulators &amp; Skin Quality.es · A1 — Anatomía facial y regional.es · A4 — Bioestimuladores: ciencia de materiales.es · A5 — Toxina botulínica: farmacología.es · C1 — Injection Planes, Tools &amp; Technique Fundamentals.es · C3 — Botulinum Toxin - Full Technique Map.es · D1 — Upper Face (Forehead, Glabella, Temple, Brow).es · D6 — Lower Face - Chin, Jawline &amp; Neck.es · L2 — Combination Protocols &amp; Layered Rejuvenation.es · J1 — Filler Complications - Classification &amp; Management.es · J3 — Hyaluronidase - Pharmacology &amp; Clinical Protocols.es · J8 — Contraindications &amp; Special Populations.es · B1 — Facial Assessment &amp; Aesthetic Analysis.es · B3 — Ethics, Consent &amp; Medicolegal.es · B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es · B7 — Spanish Market &amp; Practice Particularities.es · B9 — Evidence-Based Practice &amp; Critical Appraisal.es · F1 — Mesotherapy, Skin Boosters &amp; Microneedling.es · M2 — Scar Aesthetics &amp; Revision.es

> Verificación: 26 [A] · 127 [B] (35 PMID verificados en PubMed, 32 DOI resueltos) · 100 [C] · 5 [D] · 1 [MODELO] · 10 conflictos ⚠ impresos con ambas cifras y su escenario · voces (S) 38 / (E) 53 / (P) 49 · recuperación MEDLIB evaluation/runs/G5.{1,2,3,4}.jsonl, faceta dose_parameters fina en G5.2 (0,490), G5.3 (0,478) y G5.4 (0,498) y sustituida por carril externo declarado. > Última actualización: 2026-08-08

Prev: G4 — Vascular, Pigment &amp; IPL.es · Next: G6 — Facial Ultrasound (Diagnostic &amp; Guided).es · Domain: G — Energy-Based Devices (EBDs)