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B2 · Patient Psychology & Selection

Domain: B — Patient Assessment & Consultation · Coverage: 4 slides · 11 books · 0 articles · 0 videos

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Chapter

> Etiquetas: [A] guía/consenso con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI · [C] monografía · [D] diapositiva u opinión, nunca suficiente sola · [MEDLIB] corpus propio · [MODELO] estructura, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa.

Mapa del tema

El capítulo que evita más problemas que ningún otro del atlas. La complicación técnica se trata; la selección de paciente equivocada no tiene tratamiento — sólo gestión de daños durante años.

La idea que gobierna el capítulo: en medicina estética, decir que no es una competencia clínica, y es la que menos se enseña. Un resultado técnicamente impecable en el paciente equivocado es un fracaso clínico completo. La habilidad no está en detectar al paciente difícil —suelen ser evidentes— sino en tener el guion listo para no tratarlo sin humillarlo y sin convertir la negativa en un conflicto.

B2.1 · Análisis motivacional: intrínseco vs. extrínseco

Motivación Cómo suena Pronóstico
Intrínseca "Quiero verme descansada", "no me reconozco en el espejo" Bueno. El criterio de éxito lo pone el paciente y es alcanzable
Extrínseca "Mi pareja dice que…", "para recuperarle", "para el ascenso", "porque en Instagram…" Malo. El criterio de éxito depende de un tercero que no está en la consulta

Las tres preguntas que separan una de otra, y que hay que hacer literalmente: 1. "¿Por qué ahora?" — la respuesta a esta pregunta contiene el pronóstico. "Llevo años pensándolo" es bueno; "me dejó hace dos semanas" no lo es. 2. "¿Qué esperas que cambie en tu vida?" — si la respuesta es sobre la cara, bien. Si es sobre la relación, el trabajo o la felicidad, hay un problema que el relleno no resuelve. 3. "¿Quién más ha opinado sobre esto?" — detecta la motivación delegada.

⚠ La regla de la crisis vital: duelo reciente, separación, despido o diagnóstico grave son motivos para posponer, no para negar. Es una demora, y se explica como tal: "esto va a seguir disponible dentro de tres meses, y entonces la decisión será tuya de verdad."

B2.2 · Trastorno dismórfico corporal (TDC)

Prevalencia. ~2 % en población general. En pacientes que solicitan procedimientos cosméticos las series reportan ~7–15 %, y hasta ~19 % en cirugía estética ⚠ — el rango es amplio porque los instrumentos y los ámbitos difieren. Lo operativo: es entre 5 y 10 veces más frecuente en tu consulta que en la calle.

Criterios DSM-5 (resumidos): preocupación por uno o más defectos percibidos, no observables o leves para los demás · conductas repetitivas (espejo, comparación, camuflaje, búsqueda de tranquilización) · malestar o deterioro funcional clínicamente significativo.

Señales en consulta: - Preocupación desproporcionada por un defecto mínimo o inexistente. - Fotos de otras personas como objetivo, especialmente con filtro. - Historia de múltiples procedimientos previos insatisfactorios y de médicos "que no entendieron". - Explicación hiperdetallada del defecto, medida en milímetros. - Conducta de espejo o de camuflaje durante la propia consulta. - Insatisfacción anticipada: "esto ya me lo hicieron y no funcionó".

Cribado. El BDDQ es breve, gratuito y de sensibilidad alta; el BDDE es más largo y de uso más investigador. [B] — el cribado formal está recomendado en consenso; la práctica real es que casi nadie lo aplica de forma sistemática y sí en caso de sospecha.

> La regla que hay que aprender de memoria: el procedimiento estético NO trata el TDC y en la > mayoría de las series lo empeora. La satisfacción tras el tratamiento es baja, la preocupación > se desplaza a otra zona, y el subgrupo con TDC concentra un porcentaje desproporcionado de > reclamaciones, acoso y —descrito en la literatura— agresión al médico. Es una contraindicación, > no un reto.

Cómo derivar sin ofender — el guion concreto: > "Lo que me describes lo veo mucho más leve de lo que a ti te preocupa, y eso me dice que > tratarlo probablemente no te vaya a dar el alivio que buscas. Prefiero no hacerte algo que no te > va a servir. Me gustaría que lo comentaras con un compañero de salud mental con quien trabajo, y > después volvemos a hablar si quieres."

Nunca "no tienes nada" ni "eso es psicológico". Es una derivación, no un despido.

B2.3 · Resultados percibidos por el paciente: FACE-Q y BODY-Q 🆕

Instrumentos validados de resultado percibido por el paciente (PROM), desarrollados en la tradición Q-Portfolio. Son escalas independientes por dominio —satisfacción con la zona, función, calidad de vida, malestar psicológico, calidad del proceso asistencial— que se puntúan por separado y se convierten a una escala 0–100.

Instrumento Dominios relevantes en estética no quirúrgica
FACE-Q Aesthetics Satisfacción facial global, con áreas concretas (labios, mejillas, línea mandibular), envejecimiento percibido, bienestar psicológico y social, molestia del procedimiento
BODY-Q Imagen corporal, satisfacción por zonas, tras pérdida de peso

Por qué merecen la pena aunque nadie los use. Convierten "estoy contenta" en un número comparable antes y después, y hacen dos cosas que ninguna foto hace: detectan la mejoría psicosocial sin cambio anatómico grande (que es lo que suele buscar el paciente) y detectan la ausencia de mejoría psicosocial pese a un cambio anatómico excelente — que es la firma del TDC y de la motivación extrínseca.

Cómo integrarlos sin morir de burocracia: una sola escala corta —satisfacción con el área tratada— pasada antes y a 3 meses. Con eso ya tienes serie propia. Ver B9 — Evidence-Based Practice & Critical Appraisal.es.

B2.4 · Banderas rojas y contraindicaciones psicológicas

Contraindicación (no tratar): - TDC activo no tratado. - Expectativa imposible o de identidad: querer la cara de otra persona. - Motivación de tercero: viene acompañado y no habla; el acompañante marca los objetivos. - "Doctor shopping" con historial de conflicto: múltiples médicos previos, todos incompetentes. - Hostilidad o amenaza velada en la primera consulta ("espero que tú sí sepas hacerlo"). - Trastorno psiquiátrico descompensado o consumo activo problemático. - Insatisfacción con un resultado objetivamente bueno de otro profesional. - Negativa a firmar consentimiento o a ser fotografiado — quiere el tratamiento sin el registro. - Presión sobre el precio o sobre la agenda desde el primer minuto.

Posponer (no es un no definitivo): - Crisis vital reciente. - Evento en menos de 2 semanas ("quiero estar perfecta para la boda del sábado"). - Embarazo y lactancia. - Menor de edad para indicaciones puramente estéticas — ver §B3.8. - Expectativa temporal irreal que puede corregirse informando.

> La regla del acompañante. Si el paciente no puede formular su propio objetivo con el > acompañante delante, pide hablar a solas. Si con el acompañante fuera el objetivo cambia, la > consulta ha terminado por hoy.

B2.5 · Expectativas irreales: guiones de comunicación

El principio: no se corrigen expectativas discutiendo. Se corrigen enseñando —con espejo, con foto, con el propio rostro— y poniendo por escrito lo acordado.

Situación Guion
Foto de famosa "Vamos a mirar esta foto juntas. Lo que te gusta de ella es el pómulo alto, y eso viene de un hueso que tú tienes distinto. Lo que sí puedo mejorar en tu cara es X. Enséñame en tu propia foto qué te gustaría."
"Quiero labios pero naturales" "Definamos natural: ¿que no se note que has hecho algo, o que se note poco? Vamos a hacer 0,5 mL hoy, lo ves dos semanas, y decidimos si más."
"Con esto me quitas 10 años" "Esto no quita años, cambia el mensaje. Vas a parecer menos cansada, no otra persona. Si el objetivo es quitar diez años, el camino es otro y probablemente quirúrgico."
"Ya lo he visto en TikTok" "Enséñamelo. Vamos a mirar qué se hizo, en qué cara y qué no se ve en el vídeo." — sin desprecio: la comparación es el mejor argumento
Precio como argumento "El precio de esto es X. Si es un problema, hacemos una fase menos hoy en vez de una fase peor."
Insatisfecho de otro médico Explorar sin criticar al colega. "Cuéntame qué te hicieron y qué esperabas." Si el resultado es objetivamente bueno, es una bandera roja, no una oportunidad

Las tres frases que hay que decir en toda primera consulta: 1. "Hay asimetría en tu cara ahora, aquí y aquí. Va a seguir habiéndola después, y probablemente la vas a notar más porque vas a mirarte más." 2. "Esto es temporal y hay que repetirlo. Si eso no encaja contigo, mejor no empezar." 3. "Vamos a hacer menos de lo que podríamos hoy. Corregir de menos a más es fácil; al revés, no."

B2.6 · Comorbilidad psiquiátrica

Cuadro Implicación
Ansiedad Muy frecuente y no contraindica. Requiere más tiempo, más explicación y evitar sorpresas. Vasovagal más probable
Depresión No contraindica si está estable y tratada. Contraindica si el tratamiento se plantea como solución al ánimo
TCA (anorexia, bulimia) Contraindicación relativa fuerte para procedimientos corporales; requiere coordinación con quien lo trate
TOC Solapa con TDC; el mismo cuidado
T. de personalidad límite Riesgo alto de idealización–devaluación: paciente encantado y después hostil. Documentación escrupulosa
Trastorno facticio / simulación Raro y grave; sospechar ante lesiones que no encajan con ninguna evolución conocida
Consumo activo Contraindica mientras esté activo

Lo que no hay que hacer: psiquiatrizar. La mayoría de los pacientes con ansiedad o depresión tratadas son excelentes pacientes y se benefician del tratamiento. Lo que se descarta no es el diagnóstico psiquiátrico: es la expectativa de que el procedimiento resuelva el síntoma psiquiátrico.

B2.7 · El paciente post-pérdida de peso: la era GLP-1 🆕

La adopción masiva de agonistas GLP-1 (semaglutida, tirzepatida) ha creado un perfil de paciente que no existía en el volumen actual hace cinco años, y ha cambiado la consulta de forma medible.

Lo facial — el llamado "Ozempic face": - Pérdida rápida de grasa facial profunda y superficial, con descenso y laxitud asociados. - Aspecto demacrado y envejecido pese a la mejoría metabólica: pómulo hundido, surco marcado, temporal deprimido, papada paradójicamente laxa. - No es un efecto tóxico del fármaco: es pérdida de peso rápida en un territorio con poca reserva. El mismo cuadro se veía en pérdidas rápidas por cualquier causa.

Lo corporal: laxitud cutánea desproporcionada, pérdida de volumen glúteo y mamario, y —lo más relevante clínicamente— pérdida de masa magra, no sólo grasa.

Reglas de manejo: 1. No tratar durante la fase de pérdida activa. Rellenar una cara que sigue adelgazando es perseguir un blanco móvil, y el paciente paga dos veces. Esperar a la meseta: peso estable ~3 meses. 2. Priorizar el soporte estructural profundo y la bioestimulación sobre el relleno superficial: lo que se ha perdido es fundación. 3. La laxitud no se rellena. Energía, hilos, o cirugía. Ver §B1.3. 4. Preguntar por masa magra y proteína. Un paciente con sarcopenia inducida por pérdida rápida no es un caso estético: es un caso de derivación. Ver K1 — Anti-Aging Medicine & Longevity.es. 5. Lo psicológico es la parte que se olvida. La pérdida rápida de peso desajusta la imagen corporal: pacientes delgados que siguen viéndose gordos, y pacientes que trasladan a la cara la insatisfacción que tenían con el cuerpo. El cribado de TDC aquí es más rentable que en ningún otro perfil.

⚠ Este apartado describe un fenómeno clínico reciente y en evolución, con literatura formal aún escasa frente a su volumen asistencial. Se escribe como patrón observado, no como guía establecida.

Protocolo paso a paso — la selección del paciente

  1. Escucha 3 minutos sin interrumpir. El motivo real casi siempre aparece solo.
  2. "¿Por qué ahora?" — la pregunta de mayor rendimiento diagnóstico de toda la consulta.
  3. "¿Qué esperas que cambie en tu vida?" — separa intrínseco de extrínseco.
  4. Explora acompañantes. Si hay uno que habla, pide unos minutos a solas.
  5. Aplica el cribado de TDC si hay cualquier señal de §B2.2 — desproporción, fotos de terceros, historial de insatisfacción.
  6. Registra antecedentes psiquiátricos y fármacos, sin psiquiatrizar.
  7. Enseña con espejo lo que ves y lo que se puede y no se puede hacer.
  8. Di las tres frases obligatorias de §B2.5 y anota que las dijiste.
  9. Escribe el objetivo con las palabras del paciente, entre comillas, en la historia.
  10. Considera un periodo de reflexión en primera visita, especialmente si hay algo que no encaja.
  11. Si decides no tratar, dilo hoy y explica por qué. No des largas ni cites "para valorar": genera más conflicto que la negativa clara.
  12. Documenta la negativa y su motivo. Es tu mejor defensa si el paciente acude a otro sitio y va mal.
  13. PROM basal (§B2.3) si vas a tratar. Repetir a 3 meses.

Escuelas

Corriente Tesis Riesgo
Cribado sistemático BDDQ y PROM a todo el mundo Rigor máximo; fricción y tiempo. Casi nadie lo sostiene
Cribado dirigido por sospecha Instrumentos sólo ante señales La práctica real y la que este capítulo recomienda; depende del ojo clínico
Consulta escalonada Nunca tratar en la primera visita Filtra impulsividad y bajaría reclamaciones; cuesta conversión
Consumo informado Adulto informado, decisión adulta Máxima autonomía; falla exactamente donde la autonomía está comprometida (TDC)

Errores y cómo evitarlos

Error Por qué pasa Cómo evitarlo
Tratar a un paciente con TDC "sólo un poquito" Parece un término medio No lo es. Es el inicio de una escalada. Derivar
No preguntar "¿por qué ahora?" Parece irrelevante Es la pregunta de mayor rendimiento de la consulta
Aceptar el objetivo del acompañante Es quien habla Hablar a solas con el paciente. Siempre
Tratar antes de un evento en 2 semanas El paciente insiste El edema y el hematoma no negocian. Posponer o no tratar
Prometer "natural" sin definirlo Es lo que el paciente dice querer Definir "natural" con él, por escrito, con volumen concreto
No advertir de la asimetría previa Incomoda Decirlo y anotarlo. Se notará después, y entonces será culpa tuya
Criticar al médico anterior Es tentador y vende Es una bandera roja sobre el paciente, no una oportunidad. Explorar sin juzgar
Tratar la cara durante la pérdida activa de peso El paciente lo pide ahora Esperar la meseta (~3 meses estable)
Dar largas en vez de decir que no Evita el conflicto inmediato Genera más conflicto después. Negativa clara, hoy, documentada
No documentar la negativa No parece necesario Es tu mejor defensa si acude a otro sitio y va mal

Verificación

Fecha: 2026-08-08. Lane corpus [MEDLIB]: 13 libros y 18 artículos bajo T1.6/G7, más 4 diapositivas de bloque UPO (never_sufficient_alone). Cubre B2.1, B2.2, B2.4–B2.6. No cubierto por el corpus: B2.3 (FACE-Q/BODY-Q) y B2.7 (perfil GLP-1) — el segundo es posterior al corpus por completo. Sólo 29 de 428 documentos del bloque Aesthetic_Medicine son de 2022 o posteriores, y el fenómeno GLP-1 masivo es más reciente que eso. Cifras marcadas ⚠: prevalencia de TDC (7–15 % cosmético, hasta ~19 % quirúrgico) — el rango se imprime completo, sin promediar, porque procede de instrumentos y ámbitos distintos. Escrito explícitamente como patrón observado y no como guía: todo B2.7. La práctica asistencial va por delante de la literatura formal en este perfil. Ninguna afirmación psiquiátrica de este capítulo sustituye una valoración de salud mental. El papel descrito es de cribado y derivación, no de diagnóstico.

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