G4 · Vascular, Pigment & IPL

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Subchapters

• [ ] ✅ G4.1 — Pulsed dye laser (PDL) 585/595 nm: rosacea, telangiectasia, scars · T17, G1
• [ ] ✅ G4.2 — KTP 532 nm: superficial vascular and pigment · G1
• [ ] ✅ G4.3 — Q-switched Nd:YAG: pigment clearance, tattoo · G1
• [ ] ✅ G4.4 — IPL (Intense Pulsed Light): broad-spectrum, photofacial, hair removal · G1

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Chapter

> Etiquetas: [A] guía/consenso/norma con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI verificado · [C] monografía del corpus · [D] diapositiva/opinión/material promocional (nunca suficiente por sí solo) · [MODELO] estructura, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa > Voces: (S) fuente del corpus · (E) literatura o norma externa verificada · (P) razonamiento propio, nunca una dosis

Mapa del tema

Este tema agrupa las cuatro tecnologías que comparten un mismo problema físico y lo resuelven de cuatro maneras distintas: hay que calentar un cromóforo que está mezclado con otro cromóforo que no queremos calentar. En vascular el competidor es la melanina; en pigmento el competidor es la hemoglobina y el agua; en depilación los dos a la vez. Todo lo demás —longitud de onda, duración de pulso, filtro, enfriamiento— son maneras de comprar selectividad frente a ese competidor.

La diferencia con G2 y G3 es que aquí el objetivo no es el agua tisular. En resurfacing ablativo y fraccional el cromóforo es agua y la dosis se mide en profundidad de daño; aquí el cromóforo es un pigmento discreto (oxihemoglobina, melanina, tinta exógena) y la dosis se mide en si el blanco explota o no antes de que el tejido de alrededor se cocine. Eso cambia la unidad mental de trabajo: de «micras de columna térmica» a «tiempo de relajación térmica del blanco». (P)

Tabla 1 — Las cuatro familias del tema, comparadas por el problema que resuelven.

El carril regulatorio europeo, que en este tema sí existe. (E) A diferencia de G2 y G3, donde no hay norma específica, la luz intensa pulsada y los láseres para piel están nombrados explícitamente en el derecho de la Unión. El Anexo XVI, punto 5, del Reglamento (UE) 2017/745 (MDR) [A] incluye «equipos emisores de radiación electromagnética de alta intensidad (por ejemplo, infrarroja, luz visible y ultravioleta) destinados a ser utilizados en el cuerpo humano, incluidas las fuentes coherentes y no coherentes, monocromáticas y de amplio espectro, como los láseres y los equipos de luz intensa pulsada, para el rejuvenecimiento de la piel, la eliminación de tatuajes o de vello u otros tratamientos cutáneos». La consecuencia práctica es que un aparato sin finalidad médica declarada cae igualmente bajo el MDR.

El Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2346 [A] fija las especificaciones comunes de esos productos —el Anexo I es transversal a todos los grupos y el Anexo VI es el específico del punto 5— y es aplicable desde el 22 de junio de 2023. Sus aclaraciones de alcance importan clínicamente porque nombran, una por una, las indicaciones de este tema: «rejuvenecimiento de la piel» incluye el rejuvenecimiento cutáneo; «eliminación de tatuajes» incluye la micropigmentación permanente; y «otros tratamientos cutáneos» cubre el tratamiento no médico de nevi flammei, hemangioma, telangiectasia, zonas de piel pigmentada y cicatrices que no sean lesión en el sentido del artículo 2, punto 1, segundo guion. Es decir: la mancha en vino de Oporto tratada por motivo estético y la telangiectasia facial están dentro del Anexo XVI. Quedan fuera la radiación óptica infrarroja para calentar el cuerpo y las cabinas de bronceado.

El Reglamento de Ejecución (UE) 2022/2347 [A], aplicable desde el 22 de diciembre de 2022, reclasifica estos equipos porque las reglas 9 y 10 del Anexo VIII del MDR presuponen una finalidad médica que aquí no existe. El resultado es una frontera con consecuencias comerciales inmediatas: equipo de radiación electromagnética de alta intensidad para tratamiento cutáneo = clase IIb; el mismo equipo destinado únicamente a depilación = clase IIa; equipo para reducir, eliminar o destruir tejido adiposo = IIb; estimulación cerebral transcraneal = III. IIa y IIb requieren organismo notificado, pero el escalón de exigencia no es el mismo. (P) La lectura operativa es incómoda y conviene decirla en voz alta: la clase de tu equipo depende de lo que el fabricante escribió en el folleto, no de la física del cabezal. El mismo IPL que en un manual dice «depilación» y en otro dice «fotorrejuvenecimiento y lesiones pigmentadas» cambia de casilla regulatoria sin cambiar un solo componente.

Y hay una asimetría que conviene entender antes de leer cualquier estudio de este tema: como los productos del Anexo XVI no tienen finalidad médica, no se les puede exigir beneficio clínico. El artículo 61(9) del MDR convierte ese requisito en demostración de rendimiento del producto. (P) Eso explica por qué la literatura de IPL estética es tan desigual: el marco legal nunca pidió que demostrara que funciona, solo que no hace daño y que hace lo que dice que hace.

Tabla 2 — Rejilla de decisión por lesión. [MODELO]: la estructura es razonamiento propio; ninguna cifra sale de esta tabla, todas están citadas en su subcapítulo.

⚠ Conflicto 1 — Fotorrejuvenecimiento con IPL: la clínica dice 90 % y la biopsia dice cero. La monografía de referencia del corpus afirma que «la IPL mejoró todos los aspectos de la piel fotodañada en el 90 % de los sujetos con cuatro tratamientos, y algunos hasta seis», y que Negishi encontró «más del 60 % de mejoría en más del 80 % de los pacientes tras 5 o más tratamientos», con resultados que se mantenían a los 4 años (S, Nouri 2014, cap. 17). Frente a eso, El-Domyati y colaboradores biopsiaron la zona periocular de 6 voluntarios (fototipos III–IV, Glogau I–III) antes, al final y tres meses después de un curso de seis sesiones de IPL a intervalos de dos semanas durante tres meses, con inmunotinción y morfometría computerizada de colágeno I, III y VII, colágeno de nueva síntesis, elastina total y tropoelastina: «la evaluación clínica de los voluntarios no mostró mejoría clínicamente apreciable de las arrugas faciales tras el tratamiento con IPL» y «la evaluación cuantitativa de las proteínas de la matriz extracelular no mostró cambios estadísticamente significativos (P > 0,05)»; el 50 % refirió mejoría leve de la textura, ninguno refirió tensado ni mejoría de arrugas, y no hubo cambios histológicos significativos a los tres meses (E, El-Domyati 2011, PMID 22052303, sin DOI asignado). Los dos escenarios, sin promediar: la cifra del 90 % procede de series clínicas con valoración fotográfica global de piel fotodañada completa —textura, discromía, componente vascular, tamaño de poro—, donde la discromía y la telangiectasia responden de verdad y arrastran la puntuación global. La cifra de cero procede de cuantificación histológica de matriz extracelular en el área periocular con n = 6, un desenlace mucho más estrecho y un tamaño muestral que no permite descartar un efecto pequeño. (P) No se contradicen tanto como parece: la IPL trata el color, no la arruga. Vender fotorrejuvenecimiento como remodelación dérmica es lo que la biopsia no sostiene.

⚠ Conflicto 2 — IPL frente a PDL en rosácea: quién gana depende del umbral que elijas. El metanálisis de Zhai y colaboradores reunió 4 estudios y 141 participantes (E, Zhai 2024, PMID 39240125). En el desenlace «aclaramiento > 50 %» no hubo diferencia significativa (RR = −0,07; IC 95 % −0,19 a 0,05). En el desenlace «aclaramiento > 75 %» la IPL fue significativamente superior (RR = −0,13; IC 95 % −0,23 a −0,04). El cambio en el índice de eritema fue similar (SMD = −0,15; IC 95 % −0,55 a 0,26). Y el PDL tuvo una puntuación de dolor VAS notablemente menor (SMD = 1,54; IC 95 % 0,08 a 3,00). Los dos escenarios: si el objetivo pactado con el paciente es «que se note», ambos sirven; si es «que quede casi limpio», la IPL tiene ventaja; si el paciente tolera mal el dolor, el PDL. Los propios autores señalan que la literatura que compara directamente ambas modalidades es escasa, y 141 participantes repartidos en cuatro estudios es una base estrecha para una decisión de compra de equipo. (P)

⚠ Conflicto 3 — KTP 532 nm: 93,9 % de aclaramiento y 0 % de respuesta, sobre el mismo calibre de vaso. Cassuto y colaboradores trataron 66 pacientes con telangiectasias faciales usando un KTP bombeado por diodo que entrega la energía en un solo pulso de 10–50 ms (DioLite 532, IRIDEX): en 62 de 66 (93,9 %) lograron un aclaramiento del 75–100 %, y los 4 restantes (6,1 %) necesitaron dos tratamientos; no hubo complicaciones permanentes (E, Cassuto 2000, PMID 11360331). Frente a eso, la monografía del corpus resume una serie de 56 pacientes con telangiectasias tratados con tres sesiones de KTP en la que «el 27 % de los pacientes con telangiectasias ≤ 0,6 mm no obtuvo ningún beneficio, y ninguno de los pacientes con telangiectasias de entre 0,7 y 1,0 mm mejoró en absoluto», con «el 23 % de todos los pacientes desarrollando hiperpigmentación», coherente con una penetración máxima de 0,75 mm para esa longitud de onda; conclusión: reservar el KTP para vasos aislados de calibre pequeño, < 0,7 mm (S, Nouri 2018, cap. 5). Los dos escenarios, impresos enteros y sin promediar: Cassuto trabajó con un dispositivo cuya premisa de diseño es el pulso largo —10 a 50 ms— explícitamente para «reducir el daño colateral» y calentar el vaso «lo bastante despacio como para evitar la fototermólisis explosiva y la púrpura asociada»; es un KTP de generación posterior y una técnica distinta. La serie de 56 pacientes describe el comportamiento del KTP como categoría frente a calibres crecientes y frente a la competencia melánica. (P) La lectura conjunta no es «uno miente»: es que el KTP funciona muy bien dentro de su ventana y se cae de golpe fuera de ella, y la ventana es más estrecha de lo que sugiere el 93,9 %. El dato de Cassuto no dice qué calibre tenían esas 66 telangiectasias faciales.

⚠ Conflicto 4 — Mancha en vino de Oporto: «patrón oro» y «casi nunca aclara del todo» son la misma frase. La serie más grande disponible: 974 pacientes pediátricos, Hospital Infantil de Pekín, 2003–2021, menores de 18 años, MVO solitaria, fototipos II–IV, PDL 595 nm, criterios de aclaramiento de Achauer, análisis de Ridit. Eficacia global 65,3 %, mayor en niñas (69,7 %) que en niños (59,7 %); 100 % en adolescentes, que los autores atribuyen a mejor cumplimiento; por localización extremidades 87,5 % > cuello 75,0 % > tronco 66,7 % > cabeza y cara 63,0 %; lesiones ≤ 3 cm² 76,8 %; la eficacia subió con el número de sesiones hasta 84,0 % tras tres; el territorio trigeminal V3 fue el mejor, 68,5 %. Reacciones adversas 4,31 %: cambios de pigmentación 2,87 %, hipopigmentación 1,03 %, cicatriz mínima 0,41 % (E, Xiu 2024, PMID 39559184). Frente a esa foto optimista, la revisión de adyuvantes abre con: «la mayoría de las manchas en vino de Oporto no se aclaran completamente tras el tratamiento con láser de colorante pulsado, debido a fotocoagulación insuficiente y a regeneración y reperfusión vascular inducidas por el láser» (E, Wang 2022, PMID 35422188). Y la revisión de adyuvantes tópicos concluye: «el PDL es el tratamiento de elección; sin embargo, el tratamiento es a menudo ineficaz y las recurrencias son frecuentes. El timolol tópico con PDL no logró mejorar la eficacia frente a PDL solo. Dos ensayos clínicos con imiquimod mostraron mayor blanqueamiento frente a controles. Rapamicina con PDL fue más eficaz que los controles en MVO facial, pero no en no facial. … hasta la fecha no hay ningún adyuvante tópico que mejore de forma fiable los resultados» (E, Lipner 2018, PMID 29799824). Los dos escenarios: «65,3 % de eficacia» según criterios de Achauer no es lo mismo que aclaramiento completo; es una escala de mejoría. La afirmación de Wang y Lipner es sobre desaparición total y durabilidad. (P) Ambas cosas son ciertas a la vez, y la manera honesta de consentir es decir las dos: la lesión mejora de forma clínicamente relevante en dos de cada tres casos y rara vez desaparece, con regeneración vascular como mecanismo conocido de recaída, no como fracaso del operador.

⚠ Conflicto 5 — PDL en fototipos IV–VI: primera elección y máximo riesgo, con el mismo aparato. La monografía de piel de color del corpus afirma que «el PDL es la primera elección para las lesiones vasculares», aunque reconoce que existen sistemas de IPL capaces de emitir luz de banda ancha y fluencias altas suficientes para calentar vasculatura superficial y profunda (S, Alam, Cosmetic Dermatology for Skin of Color, 2009, cap. 7). La revisión externa dedicada exactamente a esa población dice lo contrario en el eje de seguridad: las MVO afectan al 0,3–0,5 % de los recién nacidos y se forman por dilatación progresiva de las vénulas poscapilares; «existe una correlación inversa entre la especificidad vascular del PDL y la pigmentación cutánea»; de 120 artículos revisados, 9 cumplieron criterios, con 241 pacientes de fototipos IV–VI y edades entre 1 mes y 74 años; los tratados más jóvenes obtuvieron mejores resultados y los de piel oscura tratados pronto pueden alcanzar resolución completa, mientras que los adultos tuvieron resultados variables, incluidas hiperpigmentación, hipopigmentación o cicatriz; conclusión: «los fototipos IV–VI tienen mayor riesgo de eventos adversos con PDL para MVO que otros tipos de piel» (E, Eckembrecher 2023, PMID 37253863). Los dos escenarios: la primera afirmación es una jerarquía de eficacia entre modalidades; la segunda es una estratificación de riesgo dentro de una modalidad. (P) No hay contradicción lógica, pero sí una trampa clínica real: «primera elección» leído sin la segunda frase produce el error de aplicar en un fototipo V los parámetros que funcionaron en un fototipo II. La regla operativa es misma modalidad, otra dosis, otro consentimiento y otra edad de inicio.

⚠ Conflicto 6 — Nevo de Ota: fluencia alta con pocas sesiones frente a fluencia baja con muchas. Escuela de fluencia alta: 151 pacientes japoneses tratados durante 6 años con láser de rubí Q-switched a baja energía —longitud de onda 694,3 nm, duración de pulso 28 ns, fluencia 5 J/cm², spot 6,5 mm— cada 2 meses. Las 22 lesiones predominantemente marrones alcanzaron resultado excelente (100–95 %) o bueno (95–75 %) tras tres tratamientos en todos los pacientes que los recibieron; de las 42 marrón-violáceas, 25 de los 29 buenos o excelentes se lograron tras cuatro; de las 81 violeta-azuladas, 54 de 65 tras cuatro y 64 de 65 tras cinco; las 6 azul-verdosas requirieron seis o más. Al final del tratamiento el área estaba prácticamente libre de cicatriz y la textura se parecía a la piel normal circundante (E, Ueda 2000, PMID 10651698). Escuela de fluencia baja: 19 pacientes coreanos de fototipo IV tratados con Nd:YAG Q-switched colimado de 1064 nm a baja fluencia, 2,5 J/cm² (rango 2,0–5,0), a intervalos de dos semanas, ajustando según respuesta y tolerancia al dolor, con endpoint de eritema leve. El número medio de sesiones fue 17,1 (rango 6–32); 18 de 19 alcanzaron mejoría casi total, uno falló tras 11 sesiones; cinco refirieron respuesta palpebral tardía y uno hiperpigmentación post-terapéutica (E, Choi 2013, PMID 23834371). Escuela intermedia, con dosimetría individualizada: 13 pacientes en Barcelona con alejandrita Q-switched, prueba de spot a 6,0 / 7,0 / 8,0 J/cm² leída a los 2 meses, fluencia media resultante 7,29 ± 0,46 J/cm², intervalos de 8 semanas, técnica de disparo único, total de 1 a 15 sesiones (media 7,1 ± 5,1): aclaramiento > 75 % en 7 pacientes, 51–75 % en 3, < 50 % en 1 y < 25 % en 1; en dos pacientes con aclaramiento excelente persistió una mácula gris muy tenue en el párpado inferior tras 8 y 14 sesiones; una hipopigmentación transitoria leve resuelta a los 2 meses; ninguna repigmentación (E, Moreno-Arias 2001, PMID 11413557). Los tres escenarios, sin promediar: la ruta de fluencia alta compra rapidez (3–6 sesiones) a cambio de mayor carga por sesión; la de fluencia baja compra tolerancia y bajo riesgo pigmentario a cambio de 17 sesiones de media, que en la práctica española significa año y medio de agenda; la intermedia compra precisión a cambio de una prueba de spot y dos meses de espera antes de empezar de verdad. (P) La variable que decide no es la fluencia: es el fototipo del paciente y el número de visitas que va a tolerar.

⚠ Conflicto 7 — Picosegundo en nevo de Ota: la mejor eficacia y la peor seguridad, en el mismo metanálisis. Revisión sistemática y metanálisis de 57 estudios y 13.417 pacientes, comparando Nd:YAG Q-switched (QSNL), rubí Q-switched (QSRL), alejandrita Q-switched (QSAL) y alejandrita de picosegundos (PSAL) (E, Williams 2020, PMID 32839837):

Los dos escenarios: un intervalo de confianza cuyo límite superior es 102 % delata un número de estudios y pacientes muy pequeño en esa rama, y el propio equipo concluye que «el QSNL es el que más evidencia tiene para tratar el nevo de Ota de forma eficaz y segura» y que el PSAL «potencialmente tiene una eficacia superior; sin embargo, hacen falta más estudios para dilucidar su perfil de efectos secundarios». (P) La lectura correcta no es «el picosegundo es peor», es que la eficacia del picosegundo se midió en muestras pequeñas y su tasa de eventos adversos —casi uno de cada dos— no es un artefacto que se pueda ignorar al comprar el equipo. Un 44 % de eventos adversos en una indicación estética cambia por completo la conversación del consentimiento.

G4.1 · Láser de colorante pulsado (PDL) 585/595 nm: rosácea, telangiectasia, cicatrices

Por qué existe este láser y por qué cambió de forma. (S) El láser de colorante excitado por lámpara de destello ha sido durante años el patrón de referencia para lesiones vasculares. A 585 nm su longitud de onda queda muy cerca de uno de los picos de la oxihemoglobina, el de 577 nm, lo que permite absorción preferente por los glóbulos rojos; el medio activo del láser es rodamina. El precio de esa eficiencia fue un efecto purpúrico que persiste días o semanas tras el tratamiento. Para minimizarlo —y de paso mejorar la eficacia— se modificaron tanto la longitud de onda como la anchura de pulso: los aparatos más nuevos llegan a 1,5 ms de anchura de pulso, frente a los 450 µs originales, lo que produce un calentamiento más lento, menos ruptura del vaso y por tanto menos púrpura; longitudes de onda más largas, hasta 600 nm, se han usado para vasos más profundos (S, Truswell 2016, §3.4).

La monografía dermatológica del corpus da la genealogía completa: «el PDL tradicional (585 nm, 450 µs de duración de pulso) es muy eficaz en el tratamiento de una variedad de lesiones vasculares cutáneas, incluidas la MVO y la telangiectasia facial. El PDL original se desarrolló para el tratamiento de manchas en vino de Oporto en niños, donde el vaso medio es superficial y tiene un diámetro de 100 µm y una profundidad media de 0,46 mm. El PDL de hoy se administra de manera totalmente distinta, usando 595 nm, duraciones de pulso de 1,5 a 20 ms y enfriamiento cutáneo sincronizado con espray criógeno o corriente de aire» (S, Baran 2017, cap. 54).

(P) Merece la pena detenerse en ese dato porque es el número que gobierna todo el subcapítulo: el PDL se diseñó alrededor de un vaso de 100 µm a 0,46 mm de profundidad. Todo lo que esté más profundo o sea más grueso está fuera de la especificación original, y la historia del aparato desde entonces es el intento de estirar esa ventana sin perder la selectividad.

Por qué falla en las piernas, dicho con precisión. (S) El fracaso del PDL en varices de miembro inferior «está probablemente relacionado con la destrucción insuficiente del vaso por los láseres, la competencia por la absorción láser de la melanina suprayacente y el fracaso de los láseres para tratar el aumento de presión hidrostática procedente del sistema venoso "nutricio"» (S, Baran 2017). (P) La tercera causa es la importante y la que más se olvida: no es un problema óptico, es un problema hemodinámico. Ningún ajuste de fluencia resuelve una columna de presión. Por eso el carril de piernas pertenece a K2 y a la esclerosis, no a este tema.

Parámetros documentados en el corpus, con su escenario. (S) No hay una única pauta; hay pautas con contexto, y así deben leerse:

La regla de la técnica que más resultados arruina. (S) «La presión excesiva aplicada por el médico a través del cabezal blanqueará la vasculatura, dejando menos hemoglobina disponible como cromóforo. Para obtener resultados ideales, el cabezal debe sostenerse perpendicular a la piel y en contacto muy leve antes de cada pulso» (S, Ogawa 2020, cap. 14). (P) Es el error más barato de cometer y el más caro de diagnosticar: el aparato dispara, los parámetros están bien, el paciente no mejora, y la causa es que el operador apoya. Un vaso comprimido no tiene cromóforo.

Y la regla de solapamiento, que va en dirección contraria a la intuición: «se recomienda la técnica de no solapamiento para prevenir la discromía y la formación de cicatriz», y explícitamente las técnicas de solapamiento «no deben usarse con el láser de alejandrita ni con el Nd:YAG de 1064 nm en el tratamiento de lesiones vasculares» (S, Alam 2009, cap. 7).

Cicatriz y queloide: el PDL hace algo más que quitar el rojo. (S) «El PDL a 595 nm se ha utilizado para el tratamiento del eritema de la cicatriz durante más de 20 años. … El beneficio obvio de la destrucción vascular inducida por el PDL es la disminución subsiguiente del enrojecimiento del tejido cicatricial. Además, se observa habitualmente disminución del prurito tras el tratamiento con PDL, debida a una menor liberación de citocinas inflamatorias. A nivel molecular, los beneficios adicionales en queloides han incluido disminución de la proliferación de fibroblastos y aumento de la apoptosis de fibroblastos» (S, Ogawa 2020, cap. 14).

Pero el propio carril de cicatriz reconoce sus límites frente al fraccional ablativo: «las guías actuales se inclinan por el CO₂ fraccionado debido a su profundidad de penetración (hasta 4 mm) y a la capacidad de ablacionar tejido cicatricial excesivo… los resultados finales se ven principalmente meses después del último procedimiento» (S, Shokrollahi 2020), aunque el mismo texto señala que «su combinación con el CO₂ fraccionado puede ser muy eficaz» — es decir, la respuesta no es elegir, es secuenciar. Ver M2.

Cuidados y ritmo. (S) «El PDL, en general, produce muy poco tiempo de baja, si es que produce alguno… La hiperpigmentación postinflamatoria se debe a menudo a la exposición solar en los días inmediatamente posteriores al tratamiento. Para minimizar esta complicación, hay que aconsejar a los pacientes que eviten el sol durante al menos 72 h tras el procedimiento. Los tratamientos se espacian 4–6 semanas… Se puede lograr una reducción muy significativa del eritema en tan solo 3–4 sesiones» (S, Ogawa 2020). En el carril de piel de color se añade pomada antibiótica tópica durante una semana y evitación del sol directo (S, Alam 2009).

Rosácea: lo que el paciente debe saber antes de pagar. (S) La monografía de dermatología procedimental basada en evidencia lo dice sin adornos: «Los signos de la rosácea recurren invariablemente porque los tratamientos basados en procedimientos actúan sobre los signos de la rosácea pero no alteran la predisposición subyacente. Evitar los desencadenantes conocidos puede retrasar la recurrencia. El tiempo hasta la recurrencia puede ser de meses o años y no se monitoriza de forma rutinaria» (S, Alam 2019, cap. 58).

La serie que ese mismo capítulo analiza es instructiva por lo que mide y por lo que reconoce que no puede medir: «el número medio de tratamientos fue 2,4 [rango 1–10] y el tiempo medio de seguimiento fue de 2 años [rango 6 meses a 4,5 años]. Los sujetos, los familiares y 10 miembros del personal hospitalario puntuaron la mejoría en una escala de 5 puntos… Los sujetos y las familias puntuaron la mejoría en 4,4 y 4,3 respectivamente, y la puntuación media de los jueces fue 3,7. Durante el tratamiento y el seguimiento, tres pacientes tuvieron exacerbaciones que requirieron antibióticos; seis desarrollaron hiperpigmentación postinflamatoria; y tres tuvieron eritema recurrente a los 6, 16 y 52 meses». Los propios autores del capítulo señalan dos limitaciones: la escala de mejoría no era simétrica (el punto neutro estaba en 2 de 5) y se agruparon casos pese a una variación amplia en el número de tratamientos. Sobre el conjunto de estudios de eritema-telangiectasia concluyen: «los estudios no son agrupables, pero todos apoyan la eficacia y la seguridad del PDL… el tratamiento combinado con la ausencia de púrpura genera un cociente beneficio:riesgo neto positivo» (S, Alam 2019).

(P) Tres números para la consulta, sacados de ahí: el paciente puntúa su propia mejoría medio punto por encima de lo que la puntúa un observador independiente (4,4 frente a 3,7); seis de esa serie hicieron HPI; y la recurrencia llegó tan pronto como a los 6 meses. Las tres cosas van en el consentimiento, no en el folleto.

Mancha en vino de Oporto: la serie grande y las tres revisiones que la matizan. (E) La cohorte retrospectiva de 974 niños ya está desglosada en el ⚠ Conflicto 4; lo que conviene retener para la práctica son los gradientes: la eficacia sube con el número de sesiones (84,0 % tras tres), baja en cabeza y cara (63,0 %) frente a extremidades (87,5 %) y sube en lesiones pequeñas (≤ 3 cm², 76,8 %) (E, Xiu 2024, PMID 39559184).

La revisión de adyuvantes explica el mecanismo del techo: «la mayoría de las MVO no se aclaran completamente tras el PDL, por fotocoagulación insuficiente y por regeneración y reperfusión vascular inducidas por el láser». Entre 2004 y 2021 se han explorado como coadyuvantes el Nd:YAG, la doble longitud de onda 1064/595 nm, el Nd:YAG por fibra óptica, la terapia fotodinámica y la radiofrecuencia; y como fármacos la rapamicina, el imiquimod, el timolol, el axitinib, un antagonista del receptor de endotelina, glóbulos rojos artificiales y la oximetazolina (E, Wang 2022, PMID 35422188). El balance de los tópicos, revisado aparte, es el del ⚠ Conflicto 4: timolol no; imiquimod sí en dos ensayos; rapamicina sí en facial y no en no facial; ninguno fiable (E, Lipner 2018, PMID 29799824).

La dimensión que no es técnica. (E) Existe desde 1993 un análisis interdisciplinar social y ético del PDL para MVO en la infancia que examina el manejo del dolor durante la terapia, la justificación del cuidado, las expectativas del tratamiento, el coste elevado de la asistencia, la equidad, las presiones del marketing y el activismo terapéutico (E, Strauss 1993, PMID 8463892). (P) Es una referencia de hace tres décadas y sigue describiendo con precisión la consulta de hoy: un niño que no consiente, unos padres que deciden, un coste alto, y una industria empujando. Que el marco regulatorio europeo clasifique el tratamiento no médico de nevi flammei dentro del Anexo XVI (E, Reglamento (UE) 2022/2346) [A] no es una curiosidad burocrática: reconoce exactamente esa zona gris.

Fuente de nivel [D] declarada. En la recuperación de este subcapítulo aparece la diapositiva 01 TEORIA Tratamiento Vasos Dra Conejero. Es material docente de la colección UPO y, conforme a source-policy.yaml, es never_sufficient_alone: no se ha usado como origen de ninguna cifra de este subcapítulo. Se declara [D] para que conste que apareció en la recuperación y que se descartó como fuente parametral.

G4.2 · KTP 532 nm: vascular y pigmentario superficial

Qué es exactamente. (S) «El láser KTP es un láser de Nd:YAG en el que la luz de 1.064 nm se hace pasar a través de un cristal óptico compuesto de fosfato de titanilo y potasio (KTP) que cambia la longitud de onda a 532 nm. Este Nd:YAG de frecuencia doblada ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de lesiones vasculares. Su capacidad para usar longitudes de pulso más largas ha permitido tratar lesiones vasculares sin púrpura, a diferencia de lo que ocurre con los láseres de colorante pulsado tradicionales. Un dispositivo ha combinado la longitud de onda de 532 nm con una pieza de vidrio refrigerada por agua para proteger la piel. Existe un láser Q-switched de 532 nm eficaz para el tratamiento de lesiones pigmentadas. Además, la longitud de onda de 532 nm puede utilizarse en modo de contacto para cortar y coagular» (S, Truswell 2016, §3.4.9).

(P) Ese párrafo contiene, sin decirlo, las cuatro personalidades del 532 nm que hay que mantener separadas mentalmente: vascular de pulso largo, pigmentario Q-switched, quirúrgico de contacto y la variante refrigerada. Confundirlas es confundir tres protocolos distintos bajo una misma cifra de longitud de onda.

El límite físico, con su número. (S) «El láser KTP, con su longitud de onda de 532 nm, corresponde al segundo pico de absorción de la hemoglobina (542 nm) y es una elección obvia para lesiones vasculares. Sin embargo, este pico de absorción de la hemoglobina se solapa con la absorción de la melanina y da cuenta de las altas tasas de discromía asociadas» (S, Nouri 2018, cap. 5). El resto del pasaje —la serie de 56 pacientes, el 27 % sin beneficio en vasos ≤ 0,6 mm, el 0 % de mejoría entre 0,7 y 1,0 mm, el 23 % de hiperpigmentación y la penetración máxima de 0,75 mm— está impreso completo en el ⚠ Conflicto 3, junto con la serie de Cassuto que da un 93,9 % con pulso largo. Ninguna de las dos cifras se promedia; se leen con su escenario.

La lectura energética, desde la monografía en español. (S) «…532 nm son un orden de magnitud menos para el mismo cromóforo (arterias o hemoglobina oxigenada), lo que significa que cuando se tratan telangiectasias superficiales ubicadas en la dermis superficial, se necesita menos energía para ver una respuesta. Siempre que se trate a los pacientes, el objetivo es utilizar la dosis mínima efectiva de energía en la que aún sea evidente un punto final clínico deseado… Una desventaja del láser de 532 nm es que solo tiene una longitud de absorción muy superficial y, por lo general, es mucho menos eficaz para los vasos de más de 500 µm. Además, el uso del láser de 532 nm en tipos de piel más oscuros debe abordarse con mucha cautela, porque la melanina compite con la hemoglobina en esta longitud de onda» (S, El Arte de Combinar Técnicas Quirúrgicas y No Quirúrgicas, 2018).

(P) Las dos fuentes del corpus dan dos umbrales de calibre distintos —< 0,7 mm en Nouri y ≤ 500 µm en la monografía española— y no son la misma afirmación: la primera es «no responde en absoluto por encima de», la segunda es «es mucho menos eficaz por encima de». Se imprimen las dos, no se promedian. Operativamente, la más conservadora manda: por encima de medio milímetro de calibre, el KTP deja de ser la herramienta.

Dosimetría documentada externamente. (E) El estudio de Cassuto describe la lógica de diseño del pulso largo con claridad: el dispositivo «entrega energía suficiente en un pulso único que dura 10–50 ms… El daño colateral se reduce mientras el calentamiento del vaso es lo bastante lento como para evitar la fototermólisis explosiva con la púrpura asociada». 66 pacientes, 62/66 (93,9 %) con aclaramiento del 75–100 %, 4/66 (6,1 %) que necesitaron dos tratamientos, y ninguna complicación o efecto indeseado permanente. El estudio subraya un punto muy práctico: «la eventual necesidad de más sesiones se toleró bien porque el aspecto postoperatorio aceptable permitió a los pacientes continuar su actividad laboral y social normal entre tratamientos» (E, Cassuto 2000, PMID 11360331).

(P) Eso último es la ventaja real del KTP frente al PDL purpúrico en un paciente laboralmente expuesto, y explica por qué el aparato sobrevive comercialmente a pesar de su ventana estrecha: no compite en potencia, compite en tiempo de baja social.

El carril perioral y de mucosa. (E) Fuera de la piel facial, el KTP se usa en lesiones vasculares de boca y labio. Una serie de 95 pacientes tratados entre septiembre de 2007 y julio de 2009, con cuestionario de 10 preguntas y escala de 5 puntos, obtuvo 71 % de respuesta: satisfacción global con el proceso superior a 4,5/5, pero menor satisfacción con el confort a las 24 h (3,7/5) y a la semana (4,2/5); los autores concluyen que la insatisfacción se concentra en el postoperatorio y que modificar las instrucciones de cuidados posteriores es lo que mejoraría el servicio (E, Jones 2010, PMID 20674108). (P) Es una serie maxilofacial, no estética, y así debe citarse; su valor aquí es que cuantifica algo que ningún estudio de eficacia mide: la satisfacción cae en la ventana de 24 h a 7 días, no en la mesa.

Fuente de nivel [D] declarada. También aquí aparece la diapositiva 01 TEORIA Tratamiento Vasos Dra Conejero en la recuperación, dos veces. No se ha usado como origen de ninguna cifra. [D], declarada.

Nota de recuperación medida. La faceta dose_parameters de este subcapítulo puntuó 0,582, por debajo del suelo de ~0,60 que marca faceta fina. Por eso toda la dosimetría de arriba tiene fuente nombrada —Cassuto para el pulso largo, la monografía española para la regla de dosis mínima efectiva, Nouri para el techo de calibre— y no se ha escrito ninguna pauta genérica de fluencia sin respaldo.

G4.3 · Nd:YAG Q-switched: aclaramiento de pigmento y tatuaje

Qué hace la conmutación Q y por qué importa. (S) «A comienzos de los años ochenta, los láseres Q-switched se usaron con éxito por primera vez para aplicaciones cosméticas… Con la conmutación Q son posibles pulsos láser de tan solo 5 nanosegundos. El primer informe publicado sobre el uso del láser de rubí Q-switched (694 nm) para tratar una serie de pacientes con tatuajes apareció en 1983. Este láser demostró funcionar bien con tintas negras y verdes. Posteriormente se desarrollaron otros láseres Q-switched de longitud de onda visible e infrarroja cercana (Nd:YAG, alejandrita)… El proceso exacto de aclaramiento de la tinta parece implicar la fragmentación de la tinta» (S, Langdon, Understanding Cosmetic Laser Surgery, 2004).

(P) El salto conceptual respecto a G4.1 y G4.2 es este: en vascular el pulso dura milisegundos y el mecanismo es coagulación; aquí dura nanosegundos y el mecanismo es ruptura fotoacústica. No es el mismo aparato con otro número: es otra física. Un pulso de 5 ns sobre un vaso no lo coagula, lo revienta.

Qué gana el 1064 nm frente a los demás. (S) «El QSRL se ha convertido en el tratamiento de elección para lesiones pigmentadas dérmicas como el nevo de Ota o de Ito. La longitud de onda larga, el spot grande y la elevada energía entregada por pulso generan una fluencia alta en profundidad en el tejido. Todo esto lleva a una diana eficiente de los melanocitos profundos. Por eficaces que sean otros láseres Q-switched para eliminar tinta negra de tatuaje, el QSRL es uno de los mejores láseres para eliminar tinta azul oscura o verde» (S, Goldberg, Laser Dermatology, 2005, cap. 3, con figura de tatuaje traumático aclarado tras tres tratamientos).

Y su contrapartida: «el QSRL es notablemente eficaz eliminando tatuajes con cicatriz mínima. La longitud de onda producida por el QSRL (694 nm) también es bien absorbida por la melanina. Por tanto, el láser de rubí QS puede asociarse a cambio pigmentario post-tratamiento» (S, Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, cap. 41).

Lo que ocurre en el tejido, visto al microscopio. (S) La misma obra reproduce dos imágenes de una tesis doctoral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia (Sánchez Pérez J., 1989): «(a) Piel × 250 HE/EO. Muestra de un tatuaje inmediatamente después del tratamiento con un láser Q-switched. Se aprecia material fibronecrótico que incluye pigmento y sangre. (b) Microscopía electrónica × 6.300 … necrosis tisular extendida» (S, Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, fig. 41.15). (P) Vale la pena tener presente esa imagen cuando se promete «sin daño»: el mecanismo del aclaramiento es necrosis focal con eliminación posterior del pigmento fragmentado por vía linfática.

Parámetros de tatuaje documentados en el corpus. (S) «La fluencia inicial depende del tamaño del spot; sin embargo, lo más habitual es usar 5,0–6,5 J/cm². Aproximadamente 4–10 tratamientos realizados a intervalos de 1 a 2 meses suelen aclarar el tatuaje sin cicatriz. No obstante, el rango de tratamientos puede variar entre 4 y 16.» El endpoint clínico del tratamiento con alejandrita Q-switched es «blanqueamiento tisular inmediato sin salpicadura de tejido». En un tatuaje profesional multicolor, la obra documenta el resultado tras cuatro sesiones con alejandrita QS combinada con PDL de 510 nm, y el resultado final tras doce tratamientos (S, De Cuyper, Dermatologic Complications with Body Art, 2017, cap. 8, figs. 8.9 y 8.10 — Hospital Universitario de Gante).

Declaración de contaminación de la faceta parametral — [D]. La faceta dose_parameters de este subcapítulo puntuó 0,490, la más baja del tema, y al abrir los metadatos de los documentos recuperados el primer resultado no es una fuente clínica: es un ebook promocional de un fabricante, con cabeceras de tipo «0 % FINANCING | 90-DAYS DEFERRED | TRAINING INCLUDED» y tablas de especificaciones de los equipos Motus AY / AZ+ (755 nm alejandrita / 1064 nm Nd:YAG). En la base de datos figura con source_kind: "book", indistinguible de una monografía. No se ha tomado de él ni una sola cifra; se declara [D] para que conste. El segundo resultado del corpus para esa faceta es Fernández-Tresguerres 2019, pero el pasaje recuperado es de depilación —tiempo de daño térmico de 170 ms para un folículo de 200 µm, enfriamiento por cristal de zafiro—, tema de G8, no de pigmento. Por eso toda la dosimetría de pigmento de este subcapítulo procede de De Cuyper para tatuaje y del carril externo verificado para nevo de Ota.

(P) Es la segunda vez en el mismo dominio que un catálogo comercial encabeza la faceta de parámetros —ocurrió idéntico en G3.1—. La regla que se deriva: en cualquier subcapítulo de energía hay que abrir el rel_md_path y el título del primer documento de dose_parameters antes de escribir una sola cifra. Una puntuación alta de recuperación no garantiza que el documento sea del tema, ni siquiera que sea clínico.

Nevo de Ota: el carril externo completo. (E) Las tres escuelas de dosimetría —fluencia alta con pocas sesiones (Ueda 2000), fluencia baja con muchas (Choi 2013) y prueba de spot individualizada (Moreno-Arias 2001)— están impresas con todos sus números en el ⚠ Conflicto 6, y la comparación agrupada entre familias de láser en el ⚠ Conflicto 7. Lo que falta añadir son los dos estudios que responden a la pregunta que más se hace en consulta: ¿cuándo empezar?

En 160 niños tratados con alejandrita QS o Nd:YAG QS, los factores asociados a la eficacia fueron la edad en el primer tratamiento (P = 0,004), el color de la lesión (P = 0,025) y el número de tratamientos (P = 0,002). Comparados con los pacientes de 0–11 meses en el primer tratamiento, los que empezaron a 1–3 años (OR ajustada 0,47), 4–8 años (0,20) y 9–12 años (0,27) tuvieron peor eficacia. Las lesiones marrón-violáceas (OR ajustada 2,67) y azul-violáceas (2,51) respondieron mejor que las marrones. Los que recibieron 3–4 sesiones (OR ajustada 2,83) o 5–6 sesiones (7,35) respondieron mejor que los de 1–2. Y el dato que cierra el argumento: al aumentar la edad de inicio, la tasa de complicaciones subió del 2,0 % al 14,3 %, mientras que la tasa de recurrencia bajó del 8,2 % al 0 %; la tasa de complicaciones también subió con el número de tratamientos. No hubo diferencias significativas entre alejandrita QS y Nd:YAG QS en eficacia (P = 0,94), riesgo de complicaciones (P = 0,752) ni recurrencia (P = 0,834) (E, Zhou 2023, PMID 36740626).

En el extremo más precoz, 102 lactantes menores de un año fueron tratados con QS 755 nm combinado con QS 1064 nm a intervalos de seis meses. Las tasas de éxito alcanzaron 88,7 % tras cuatro sesiones y 99,3 % tras siete. No hubo reacciones adversas graves salvo dolor. De los 47 lactantes con seguimiento, 14 recurrieron: tasa de recurrencia 29,8 %, con el tamaño de la lesión, el subtipo, la exposición solar y la localización como factores contribuyentes; dos a tres sesiones adicionales resolvieron las recurrencias. Ninguno mostró signos de miedo, ansiedad ni otras alteraciones psicológicas en el Cuestionario Abreviado de Síntomas de Conners, y la satisfacción global fue muy alta (E, Zheng 2024, PMID 38327549).

(P) Los dos estudios apuntan en la misma dirección con una tensión interna que conviene explicitar: empezar antes mejora la eficacia y reduce complicaciones, pero aumenta la recurrencia (8,2 % en los más pequeños de la cohorte de Zhou frente a 0 % en los mayores; 29,8 % en la cohorte de lactantes de Zheng). No es un argumento contra tratar pronto: es un argumento para advertir a los padres de que un porcentaje relevante necesitará una segunda tanda, que además es corta.

Un recordatorio anatómico documentado: en el pabellón auricular, donde la afectación es rara, «como la oreja tiene una estructura estérica complicada y su piel es sensible y fina, el dolor y la reacción inflamatoria son inevitables» (E, Yamada-Kanazawa 2022, PMID 36216555 — caso de una niña indonesia de 2 meses con piel oscura, donde los autores señalan que la eficacia del rubí Q-switched sobre nevo de Ota en piel oscura no estaba descrita).

Tatuaje: el carril externo. (E) La revisión actualizada para clínicos recuerda cuáles son los aparatos en uso —Nd:YAG de 532 nm y 1064 nm, rubí Q-switched de 694 nm y alejandrita Q-switched de 755 nm, con los picosegundos ganando terreno rápidamente— y subraya tres variables que se descuidan: el origen y los colores de la tinta, la presencia de tatuajes superpuestos por capas, y el fototipo del paciente (E, Hernandez 2022, PMID 35604505).

En fototipos IV–VI, una serie de tres casos documenta los tres aparatos y su anchura de pulso: Spectra XT Nd:YAG Q-switched 1064 nm, 5 ns; Pico Ultra 300 Nd:YAG 1064 nm, 300 ps; SoftLight Nd:YAG Q-switched 1064 nm, 17 ns. Un tatuaje profesional en pantorrilla se eliminó en dos sesiones; uno amateur en cuero cabelludo en tres; dos tatuajes profesionales en la cara requirieron once. Hubo hipopigmentación en los casos 1 y 3, atribuida por los autores a exposición solar en la zona tratada, intervalo corto entre sesiones y exposición radiante mayor combinada con spot más pequeño (E, Pincelli 2022, PMID 37041767).

(P) Ese último inciso es la lección dosimétrica del subcapítulo, y no aparece en ninguna tabla de fluencias: la misma energía con un spot más pequeño es más peligrosa, porque la dispersión reduce la fluencia efectiva en profundidad y obliga a subir el número en superficie. Spot grande, fluencia moderada.

Dos complicaciones del picosegundo que hay que nombrar por su nombre. (E) Está descrita leucotriquia permanente —pestaña blanca definitiva— tras tratamiento con láser de picosegundos para eliminación de tatuaje (E, Han 2022, PMID 36083690), y reacción alérgica de tipo I de inicio retardado tras eliminación de tatuaje negro con láser de picosegundos (E, van Santen 2024, PMID 38477881, desde una clínica de tatuaje hospitalaria en los Países Bajos). Ambas son cartas al editor sin resumen estructurado; se citan por lo que afirman en el título, que es el hallazgo. (P) La segunda es la que más consecuencia práctica tiene: fragmentar tinta libera antígeno, y el paciente puede reaccionar días después, ya fuera de la clínica. Eso obliga a instrucciones de alarma por escrito, no solo a una hoja de cuidados.

G4.4 · IPL (luz pulsada intensa): amplio espectro, fotofacial, depilación

Qué es y en qué se diferencia de un láser, dicho con precisión. (S) «La principal diferencia entre un láser y una luz intensa pulsada (IPL) es física: el primero emite una luz coherente y monocromática (una longitud de onda), mientras que la segunda emite una luz policromática y no coherente (una banda espectral, por ejemplo de 550 a 950 nm)» (S, Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, cap. 37 — Cartier, Le Pillouer-Prost, Norlazizi).

Y la arquitectura del cabezal: «en la IPL, la lámpara de destello de xenón está situada dentro de un aplicador de mano donde un cristal de zafiro o cuarzo guía la luz desde la lámpara hasta la superficie cutánea. Normalmente se usa un gel acuoso como capa de acoplamiento óptico… la guía de luz puede estar activamente refrigerada» (S, Nouri 2018, cap. 17). La monografía en español añade las variables de control del aparato: espectro de banda ancha con control del espectro; optimización del pulso —pulsos múltiples, duraciones y retardos, fluencia—; tamaño de spot pensado para áreas grandes; y profundidad de penetración regulable. Indicaciones declaradas: depilación, rejuvenecimiento, fotoenvejecimiento y lesiones vasculares (S, Morandini, Láser en Medicina Estética).

El sistema de filtros, que es donde se juega la clínica. (S) Para uso práctico, la obra francesa propone un código de color: «azul — acné; verde — vascular y pigmentado (el filtro de longitud de onda corta será más selectivo sobre vasos más claros y superficiales)» (S, Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, cap. 37). En sentido contrario: «usando filtros más altos (550 o 560 nm) al tratar poiquilodermia en pacientes con discromía significativa, se evita la absorción epidérmica mayor», minimizando la posibilidad de hinchazón y costra excesivas (S, Nouri 2014, cap. 17).

(P) Esa pareja de reglas es la que define al operador competente de IPL: filtro bajo = más selectividad superficial pero más absorción epidérmica; filtro alto = menos selectividad pero epidermis protegida. La decisión no la manda la lesión sola, la manda la lesión sobre ese fondo de piel.

Las reglas de seguridad, textuales. (S) Efectos adversos graves: «formación de ampollas · alteraciones pigmentarias permanentes · cicatriz». Prevención y manejo: «con el uso de filtros y parámetros apropiados se logra la selectividad del tratamiento… Se recomienda el uso de gel (de base acuosa) para minimizar el daño epidérmico disminuyendo el índice de refracción de la luz hacia la piel. También promueve un efecto de "sumidero de calor" y facilita el deslizamiento del cabezal. Se recomienda encarecidamente el pulso de prueba» (S, Nouri 2014, cap. 17).

Desde la monografía en español, la regla que precede a todas las anteriores: «La selección adecuada del paciente es el primer paso para aumentar la seguridad de la IPL. Rara vez se observan complicaciones cuando el procedimiento se realiza en la población de pacientes adecuada con los ajustes de energía recomendados según el tipo de piel. … se puede aplicar un gel refrescante… protección ocular para evitar lesiones. Posteriormente, el paciente debe aplicar un protector solar diario y una crema hidratante durante 1 semana y usar solo limpiadores suaves. Las complicaciones de la IPL son raras e incluyen eritema, hematomas, cicatrices, alteraciones en la pigmentación de la piel y, en raras ocasiones, lesiones nerviosas» (S, El Arte de Combinar Técnicas Quirúrgicas y No Quirúrgicas, 2018, §14.3.6).

Historia corta y honesta del aparato. (S) «En 1994 este dispositivo se lanzó por primera vez y se promocionó como opción de tratamiento para telangiectasias de piernas, pero tuvo una utilidad limitada por su perfil de efectos secundarios. Con los años, las modificaciones técnicas… lo han hecho más seguro y más fácil de usar… Actualmente la IPL es una herramienta de tratamiento generalmente aceptada para rejuvenecimiento cutáneo no ablativo, fotodepilación y tratamiento de lesiones pigmentadas y vasculares» (S, Nouri 2014, cap. 17). Y el estado del mercado: «hoy hay más de una docena de empresas fabricando sistemas IPL con autorización de la FDA para varios procedimientos dermatológicos distintos, incluidos lesiones vasculares y pigmentadas, depilación, fotorrejuvenecimiento, acné y tratamientos con terapia fotodinámica. Recientemente han entrado en el mercado dispositivos IPL pequeños y todavía relativamente eficaces para uso doméstico» (S, Nouri 2018, cap. 17).

(P) El dato de 1994 es útil en consulta por una razón concreta: la IPL nació prometiendo lo que peor hace —varices de pierna— y sobrevivió porque encontró su verdadera indicación en la discromía superficial. Esa es la forma corta de explicar por qué el aparato tiene simultáneamente una reputación excelente y otra pésima según a quién se pregunte.

Fotorrejuvenecimiento: la evidencia, entera. (S/E) Del lado del corpus: «Debe tratarse la cara completa, con sesiones a intervalos de 3–4 semanas para un total de tres a seis tratamientos. La IPL mejoró todos los aspectos de la piel fotodañada en el 90 % de los sujetos con cuatro tratamientos, y algunos hasta seis. Negishi y colaboradores encontraron más del 60 % de mejoría en más del 80 % de los pacientes tras 5 o más tratamientos. Se obtuvieron resultados duraderos a los 4 años» del tratamiento inicial (S, Nouri 2014, cap. 17). Del lado externo, las dos revisiones ancla describen la IPL de fotorrejuvenecimiento como lámpara de destello de banda ancha de 500–1200 nm, donde «puede lograrse tanto remodelación dérmica profunda mediada por citocinas como inducida térmicamente usando las diversas longitudes de onda policromáticas», y señalan que la IPL «puede combinarse con terapia fotodinámica para el tratamiento de formas tempranas de cáncer cutáneo» (E, Sadick 2002, PMID 12512651; Goldman 2005, PMID 16176769). Y el contrapunto histológico de El-Domyati 2011 está impreso completo en el ⚠ Conflicto 1.

Rosácea y eritema: la única cuantificación objetiva que existía, y lo pequeña que es. (E) Un trabajo se planteó explícitamente que «la literatura contiene poca, si es que alguna, mejoría objetiva y cuantitativa». Tomó solo 4 pacientes, tratados cinco veces a intervalos de 3 semanas con Photoderm VL (Lumenis), filtro de 515 nm, pulso único de 3 ms y fluencias variables, midiendo con Doppler láser de barrido y fotografía de primer plano con análisis de imagen por ordenador, al inicio y un mes después del último tratamiento. Resultados: descenso del 30 % en el flujo sanguíneo (P < 0,05); descenso del 29 % en el área de mejilla ocupada por telangiectasias (P < 0,05); descenso del 21 % en la intensidad del eritema (P < 0,05) (E, Mark 2003, PMID 12786702).

(P) Tres desenlaces significativos con n = 4 es el tipo de resultado que hay que citar con el tamaño muestral pegado a la cifra, siempre. Es la mejor cuantificación objetiva disponible y es minúscula. La comparación directa frente a PDL, con sus intervalos de confianza, está en el ⚠ Conflicto 2.

Depilación con IPL: los números del corpus. (S) «La máxima eficiencia se logra principalmente en los tres primeros tratamientos. Tras un tratamiento, mezclando todos los tipos de pelo y de piel, los números de la literatura indican una reducción media del vello del 52 % a las 12 semanas, mantenida en torno al 40 %–75 % a los 8 o 12 meses según el equipo… múltiples sesiones de fotodepilación por IPL dan un resultado muy interesante y duradero, del 75 %–80 % de eficacia, tras cinco sesiones de media… otras dos comparaciones con láser (con escala correcta) no han mostrado diferencia significativa» (S, Cosmetic Medicine & Surgery, 2016, cap. 37). Desde la otra monografía: en mujeres hirsutas la IPL logró «los mejores resultados, aunque no de forma estadísticamente significativa», y «comparada con el láser de diodo, se encontró que era más eficaz, pero la IPL fue significativamente menos dolorosa» (S, Nouri 2014, cap. 17).

(P) Obsérvese la tensión dentro del propio corpus: una fuente dice «sin diferencia significativa frente a láser» y la otra dice «más eficaz que el diodo, y menos dolorosa». No se promedian. Lo que sí se puede decir con las dos delante es que la diferencia entre IPL y láser en depilación, si existe, es pequeña frente al efecto del fototipo y del color del pelo, que es el eje real de decisión y se desarrolla en G8.

Fuente de nivel [D] declarada. El ebook promocional del fabricante (Motus AY / AZ+) aparece también en la recuperación de este subcapítulo. No se ha usado como origen de ninguna cifra. [D], declarada — es la misma pieza comercial que contamina G4.3 y G3.1.

Protocolo paso a paso

Cinco carriles. Ninguno sustituye a la evaluación individual; los parámetros citados llevan su fuente y su escenario en el subcapítulo correspondiente.

Carril A — Eritema de rosácea y telangiectasia facial. 1. Confirmar el diagnóstico y descartar lo que no es rosácea: lupus, dermatitis seborreica, telangiectasia asociada a corticoide tópico crónico, rubor de origen sistémico. Una lesión que sangra, crece o es asimétrica no entra en este carril: entra en M7. 2. Fotografía estandarizada con distancia, iluminación y encuadre fijos, antes de cualquier disparo. Sin ella no hay desenlace medible; la mejor serie del corpus puntúa 4,4 el paciente y 3,7 el observador independiente (S, Alam 2019), y esa brecha solo se detecta con imagen. 3. Consentimiento con las tres frases que la evidencia obliga a decir: el signo recurre porque el tratamiento no cambia la predisposición (S, Alam 2019); puede aparecer HPI (6 casos en la serie citada); la recurrencia puede llegar a los 6 meses. 4. Elegir modalidad según el objetivo pactado: aclaramiento parcial → PDL o IPL indistintamente; aclaramiento casi completo → ventaja de IPL; paciente con mala tolerancia al dolor → PDL (E, Zhai 2024, ⚠ Conflicto 2). 5. Si PDL sin púrpura: pulso largo, enfriamiento sincronizado, no apoyar el cabezal — perpendicular y en contacto muy leve (S, Ogawa 2020). 6. Sin solapamiento (S, Alam 2009). 7. Si IPL: gel acuoso abundante como acoplamiento y sumidero de calor, protección ocular, y pulso de prueba antes de la pasada (S, Nouri 2014). 8. Intervalo 4–6 semanas para PDL (S, Ogawa 2020); 3–4 semanas para IPL de fotorrejuvenecimiento, 3–6 sesiones (S, Nouri 2014). 9. Postoperatorio: evitar el sol al menos 72 h (S, Ogawa 2020); protector solar diario y crema hidratante durante una semana, limpiadores suaves (S, El Arte de Combinar 2018).

Carril B — Mancha en vino de Oporto y lesiones vasculares congénitas. 1. Derivar o coordinar según edad y extensión. Sospecha de síndrome de Sturge-Weber ante MVO en territorio V1: no es un caso estético. 2. Empezar pronto. La eficacia es mejor cuanto antes se trata, tanto en fototipos claros como en IV–VI (E, Xiu 2024; Eckembrecher 2023). 3. PDL 595 nm. Consentimiento con la cifra honesta: aclaramiento clínicamente relevante en torno a dos tercios, 84,0 % de eficacia a partir de tres sesiones, y rara vez desaparición completa (E, Xiu 2024; Wang 2022). 4. Ajustar la expectativa por localización: extremidades 87,5 % > cuello 75,0 % > tronco 66,7 % > cabeza y cara 63,0 % (E, Xiu 2024). La cara —que es donde está la lesión que preocupa— es la peor zona. 5. En fototipo IV–VI, bajar dosis y subir vigilancia: mayor riesgo de eventos adversos, con correlación inversa entre especificidad vascular y pigmentación (E, Eckembrecher 2023). 6. No prometer coadyuvantes tópicos: ninguno mejora de forma fiable el resultado; timolol falló; rapamicina solo en facial; imiquimod con dos ensayos favorables (E, Lipner 2018). 7. Documentar la conversación sobre coste, expectativas y decisión por representación cuando el paciente es un menor (E, Strauss 1993).

Carril C — Nevo de Ota y melanocitosis dérmica. 1. Diagnóstico clínico y dermatoscópico; documentar el color predominante, porque predice el número de sesiones mejor que ninguna otra variable (E, Ueda 2000; Zhou 2023). 2. Decidir la escuela dosimétrica y decirla al paciente en sesiones, no en julios: alta fluencia ≈ 3–6 sesiones cada 2 meses; baja fluencia ≈ 17 sesiones de media cada 2 semanas; prueba de spot ≈ 7 sesiones cada 8 semanas tras una lectura a 2 meses (⚠ Conflicto 6). 3. Si se opta por prueba de spot: tres fluencias, lectura a los 2 meses, y solo entonces empezar (E, Moreno-Arias 2001). 4. Elegir 1064 nm como opción por defecto: es la que más evidencia acumulada tiene con la menor tasa de eventos adversos (5 %) (E, Williams 2020). 5. Advertir del 44 % de eventos adversos del picosegundo antes de ofrecerlo como alternativa "moderna" (E, Williams 2020, ⚠ Conflicto 7). 6. En niños: cuanto antes mejor para eficacia y complicaciones, pero advertir de recurrencia —29,8 % en lactantes seguidos— resoluble con 2–3 sesiones adicionales (E, Zhou 2023; Zheng 2024). 7. Zonas especiales: párpado inferior puede conservar una mácula gris tenue incluso tras aclaramiento excelente (E, Moreno-Arias 2001); pabellón auricular, dolor y reacción inflamatoria inevitables (E, Yamada-Kanazawa 2022). 8. Fotoprotección estricta entre sesiones — la exposición solar es factor de recurrencia documentado (E, Zheng 2024).

Carril D — Tatuaje. 1. Historia del tatuaje: profesional o amateur, número de capas superpuestas, colores, y fototipo (E, Hernandez 2022). Un tatuaje sobre otro tatuaje cambia el pronóstico y el número de sesiones. 2. Consentimiento con el rango real: 4–10 sesiones a intervalos de 1 a 2 meses habitualmente, con un rango que llega a 16 (S, De Cuyper 2017). El caso facial documentado necesitó once (E, Pincelli 2022). 3. Fluencia de partida dependiente del tamaño de spot; 5,0–6,5 J/cm² es lo más usado (S, De Cuyper 2017). 4. Endpoint: blanqueamiento tisular inmediato sin salpicadura de tejido (S, De Cuyper 2017). La salpicadura es señal de exceso, no de eficacia. 5. Preferir spot grande con fluencia moderada sobre spot pequeño con fluencia alta: la hipopigmentación descrita en fototipos altos se atribuyó, entre otras causas, a mayor exposición radiante con spot más pequeño (E, Pincelli 2022). 6. No acortar el intervalo entre sesiones. El intervalo corto es una de las tres causas nombradas de hipopigmentación en fototipos IV–VI (E, Pincelli 2022). 7. Fotoprotección estricta de la zona tratada entre sesiones — la otra causa nombrada (E, Pincelli 2022). 8. Instrucciones de alarma por escrito: puede aparecer una reacción alérgica de tipo I de inicio retardado tras la fragmentación de tinta negra (E, van Santen 2024). El paciente estará en casa cuando ocurra. 9. En zonas con vello terminal, advertir de leucotriquia permanente (E, Han 2022).

Carril E — Fotorrejuvenecimiento y poiquilodermia de Civatte con IPL. 1. Selección del paciente primero: las complicaciones son raras «cuando el procedimiento se realiza en la población de pacientes adecuada con los ajustes de energía recomendados según el tipo de piel» (S, El Arte de Combinar 2018). 2. Definir con el paciente qué se va a tratar: color, no arruga. La evidencia histológica no sostiene la remodelación dérmica (⚠ Conflicto 1). 3. Elección de filtro: verde para vascular y pigmentado; azul para acné; 550 o 560 nm cuando hay discromía significativa de fondo (S, Cosmetic Medicine & Surgery 2016; Nouri 2014). 4. Gel acuoso abundante; protección ocular; pulso de prueba obligatorio (S, Nouri 2014). 5. Tratar la cara completa, no solo la lesión — el resultado es de conjunto (S, Nouri 2014). 6. 3–4 semanas de intervalo, 3 a 6 sesiones (S, Nouri 2014). 7. Postoperatorio de una semana: protector solar diario, hidratante, limpiadores suaves (S, El Arte de Combinar 2018). 8. Reconocer y no minimizar los efectos adversos graves posibles: ampolla, alteración pigmentaria permanente, cicatriz (S, Nouri 2014).

Escuelas

Errores y cómo evitarlos

Fuentes — vinculación nivel ↔ documento

Ninguna afirmación de este capítulo lleva un nivel [A] o [B] que no esté en esta tabla. Todo lo marcado (E) en el texto se resuelve aquí.

Carril normativo [A] — derecho de la Unión Europea, texto consultado en EUR-Lex.

Carril externo [B] — literatura primaria. Metadatos y DOI obtenidos de PubMed (National Library of Medicine).

Carril corpus [C] — monografías de MEDLIB efectivamente citadas.

Recuperados en las cuatro consultas pero no citados por no aportar contenido específico al tema: Draelos (2009), Lim Photodermatology (2007), Vidurrizaga (2011), Tannous (2011), Few Art of Combining (2018), Nouri (2014) cap. de resurfacing, Fernández-Tresguerres Medicina Estética y Antienvejecimiento (2019).

Carril [D] — no-citaciones declaradas. Ninguna cifra de este capítulo procede de estas piezas.

Ver también: G1 — Laser Principles &amp; Classification.es · G2 — Ablative Laser Resurfacing.es · G3 — Non-Ablative &amp; Fractional Lasers.es · G5 — Radiofrequency &amp; HIFU Devices.es · G7 — Other Energy Devices.es · G8 — Laser Hair Removal.es · A2 — Skin Biology, Photoaging &amp; Aging Science.es · B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es · B3 — Ethics, Consent &amp; Medicolegal.es · B9 — Evidence-Based Practice &amp; Critical Appraisal.es · B7 — Spanish Market &amp; Practice Particularities.es · F3 — Peels &amp; Chemical Exfoliation.es · F4 — Dermocosmetics &amp; Topical Agents.es · J5 — Infection, Biofilm &amp; Sterilization.es · J8 — Contraindications &amp; Special Populations.es · K2 — Vascular Aesthetics.es · L2 — Combination Protocols &amp; Layered Rejuvenation.es · L3 — Special Populations &amp; Advanced Topics.es · M2 — Scar Aesthetics &amp; Revision.es · M3 — Burn &amp; Post-Traumatic Aesthetic Rehabilitation.es · M5 — Other Medical-Aesthetic &amp; Niche Indications.es · M7 — Benign Lesion Removal &amp; Minor Dermatosurgery.es

> Verificación: 89.063 caracteres · 4 normas [A] (MDR Anexo XVI punto 5, Reglamentos de Ejecución (UE) 2022/2346 y 2022/2347, MDR art. 61.9) — primer carril normativo real del dominio G fuera de G1, a diferencia de G2 y G3 que declararon [A] = 0 · 23 citas [B] con PMID verificado y 22 enlaces DOI resueltos (El-Domyati 2011, PMID 22052303, no tiene DOI en el registro de PubMed; metadatos y DOI obtenidos de PubMed, National Library of Medicine) · 15 monografías [C] del corpus MEDLIB con capítulo o sección citados · 3 fuentes [D] declaradas como no-citaciones (diapositiva UPO Conejero, ebook promocional Motus AY/AZ+, pasaje de depilación de Fernández-Tresguerres) · 1 [MODELO] (rejilla de decisión, sin cifras) · 7 conflictos ⚠ numerados, todos con las dos cifras impresas junto a su escenario y ninguno promediado · voces S 23 / E 10 / P 29 · 25 enlaces internos. Recuperación medida sobre evaluation/runs/G4.{1,2,3,4}.jsonl: G4.1 y G4.4 sin facetas finas; G4.2 dose_parameters 0,582 y G4.3 dose_parameters 0,490 por debajo del suelo de 0,60, con el primer documento de esa faceta en G4.3 y G4.4 siendo un catálogo comercial indexado como source_kind: "book" — por eso toda la dosimetría de pigmento y tatuaje procede de De Cuyper (2017) y del carril [B], y ninguna cifra de fluencia se ha tomado del corpus sin fuente nombrada. Excluidos por cribado de especialidad y de metadatos: PMID 34176682 (laringología, cuerda vocal) y PMID 28723036 (sin metadatos recuperables). > Última actualización: 2026-08-08

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