H1 · Trichology & Diagnostics

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Subchapters

• [ ] ✅ H1.1 — Hair anatomy: follicular unit, hair cycle (anagen/catagen/telogen) · T11
• [ ] ✅ H1.2 — Androgenetic alopecia (AGA): DHT pathway, Hamilton-Norwood, Ludwig scales · T11
• [ ] ✅ H1.3 — Non-scarring alopecias: alopecia areata, telogen effluvium, traction · T11
• [ ] ✅ H1.4 — Trichoscopy: diagnostic criteria, pattern recognition · T11

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Chapter

> Etiquetas: [A] guía, consenso, norma o ficha técnica con año · [B] literatura primaria con PMID/DOI verificado · [C] monografía del corpus MEDLIB · [D] diapositiva, opinión o material promocional (nunca suficiente por sí solo) · [MODELO] estructura de razonamiento, jamás una cifra · ⚠ cifra en disputa. > Voces: (S) fuente del corpus · (E) literatura o norma externa verificada · (P) razonamiento propio, nunca una dosis.

La tricología es el punto de la medicina estética donde más caro se paga saltarse el diagnóstico. Un paciente que pide «un tratamiento para el pelo» puede tener una alopecia androgenética que responderá a un antiandrógeno, un efluvio telógeno que se resolverá solo, una alopecia areata que necesita inmunosupresión sistémica, una alopecia frontal fibrosante que está destruyendo folículos ahora mismo mientras se le vende un plan de mesoterapia, o una alopecia por tracción que solo se detiene cambiando el peinado. Los cuatro cuadros se presentan en la misma consulta con la misma frase. Este capítulo cubre lo que hay que saber para separarlos antes de tocar nada: la biología del folículo y su ciclo (H1.1), la alopecia androgenética con sus escalas (H1.2), las alopecias no cicatriciales que la imitan (H1.3) y la tricoscopia, que es la herramienta que convierte la sospecha en diagnóstico (H1.4).

Mapa del tema

Rejilla de decisión diagnóstica [MODELO]

(P) Esta rejilla es andamiaje de razonamiento, no una fuente. Cada casilla debe confirmarse con la sección correspondiente; ninguna cifra sale de aquí.

(P) La rejilla se recorre en este orden por una razón: el paso 1 es el único irreversible. Un mes perdido en una AGA no cambia nada; un mes perdido en una alopecia frontal fibrosante activa es folículo destruido que no vuelve.

Conflictos declarados

⚠ Conflicto 1 — Cuántos estadios tiene la escala de Norwood-Hamilton. La diapositiva docente UPO 02 PRESENTACION Pre y Post Trasplante Capilar Dr Loza [D] presenta la «Escala Internacional de Hamilton-Norwood» en estadios del 1 al 7 y la califica de «la más usada» (S). Trüeb, Aging Hair 2010 [C], describe la escala en estadios I a VIII, y añade que en 1975 Norwood incorporó las variantes IIa, IVa y Va y el tipo III vértex (S). Las dos cifras se imprimen como están: la de 7 estadios es la versión simplificada que circula en material docente; la de 8 con variantes es la publicada. Si se documenta un caso, hay que decir qué versión se está usando, porque un «Norwood V» no significa lo mismo en las dos.

⚠ Conflicto 2 — Umbral del pull test. Sperling, Atlas of Hair Pathology 2ª ed. 2012 [C], fija que en pacientes que se lavan el pelo con regularidad el límite superior de la normalidad son 3 pelos por tracción, y 4 o más pelos telógenos hacen el test positivo (S). El mismo texto advierte que algunos autores sitúan el umbral en más de seis pelos telógenos, y que el test nunca se ha estudiado críticamente (S). No se promedia: se registra el umbral usado. Y se registra también cuándo se lavó el pelo por última vez, porque sin ese dato el número no significa nada.

⚠ Conflicto 3 — Prevalencia de la alopecia de patrón. Trüeb 2010 [C] cita que ~50 % de los varones de más de 30 años presentan MPHL y 25–38 % de las mujeres, FPHL (S). Según PubMed, Chaikittisilpa et al., Menopause 2022 [B], midieron en 178 mujeres posmenopáusicas de 50 a 65 años una prevalencia de FPHL del 52,2 % (IC 95 % 44,6–59,8) (E) — DOI, PMID 35357365. No son cifras contradictorias sino poblaciones distintas: «mujeres» en general frente a «posmenopáusicas de 50–65». Se imprimen las dos con su escenario. La lectura práctica es que el riesgo se concentra tras la menopausia, y que en esa franja más de la mitad de las mujeres tiene algún grado.

⚠ Conflicto 4 — Prevalencia de la alopecia areata. Según PubMed, Lee et al., J Am Acad Dermatol 2020 [B], metaanalizaron 94 estudios: prevalencia agrupada global 2,11 % (IC 1,82–2,42), pero 0,75 % (0,49–1,06) en estudios poblacionales frente a 3,47 % (3,01–3,96) en estudios de consulta (E) — DOI, PMID 31437543. Y creciente en el tiempo: <2000 → 1,02 %; 2000–2009 → 1,76 %; >2009 → 3,22 % (P<0,0001). Menor en adultos (1,47 %) que en niños (1,92 %). Las tres cifras se imprimen porque miden cosas distintas: la poblacional es la epidemiología real, la de consulta es lo que uno ve en su agenda, y la agrupada mezcla ambas. (P) Citar el 2,11 % a un paciente como «tu riesgo» es un error de diseño de estudio, no de redondeo.

⚠ Conflicto 5 — Dosis de finasterida oral en la AGA masculina. Azar, FUE Hair Transplantation 2019 [C], escribe que la dosis diaria recomendada para la AGA masculina contiene 1 mg y en la misma página cita a Drake: 0,2 mg diarios reducen la DHT del cuero cabelludo hasta un 68 % y 1 mg diario hasta un 72 %, de modo que una terapia óptima podría lograrse con 0,2 mg (S). Vañó, Manual Práctico de Tricología [C], va por otro lado: «a nivel personal, utilizamos de primera línea dutasterida 0,5 mg al día, dada la mayor efectividad y similar seguridad» (S). Tres posiciones, tres escenarios: la etiqueta aprobada (1 mg), la farmacodinámica que sugiere que 1/5 de dosis casi iguala el efecto sobre la DHT, y una preferencia clínica declarada por otro fármaco. El desarrollo terapéutico corresponde a H2 — Medical Hair Treatments.es; aquí importa que el número no es uno solo y que el capítulo que prescribe debe decir cuál usa y por qué.

⚠ Conflicto 6 — BASP original frente a BASP modificada. Según PubMed, Kim et al., Int J Dermatol 2020 [B], modificaron la clasificación BASP subdividiendo el tipo frontal de 3 a 5 grados y registrando la afectación temporal u occipital. En 138 pacientes, la afectación temporal u occipital apareció en 14 pacientes (11,1 %), pero la exactitud del tipo final cayó de 82,5 % (BASP existente) a 71,4 % (modificada) y la facilidad de uso para dos evaluadores de 70,2 % y 72,1 % a 48,9 % y 52,2 % (E) — DOI, PMID 31231799. La versión «mejorada» midió peor en las dos métricas. Se imprime tal cual: más detalle no es más exactitud, y en este caso el propio grupo autor lo documentó.

⚠ Conflicto 7 — Umbral de gravedad para tratar la alopecia areata. El consenso europeo de Rudnicka et al., JEADV 2024 [A], establece que un SALT ≥20 constituye la indicación comúnmente aceptada de terapia sistémica (E) — DOI, PMID 38169088. Pero los ensayos pivotales reclutaron mucho más arriba: BRAVE-AA1/AA2 exigieron SALT ≥50 (King, N Engl J Med 2022, DOI, PMID 35334197), ALLEGRO exigió ≥50 % de pérdida del cuero cabelludo (King, Lancet 2023, DOI, PMID 37062298) y THRIVE-AA1 exigió ≥50 % (King, J Am Acad Dermatol 2024, DOI, PMID 39053611) (E). Entre SALT 20 y SALT 50 hay una franja donde el consenso dice «trata» y la evidencia de ensayo no llega. Se imprime la franja, no un punto medio.

H1.1 · Anatomía del folículo, unidad folicular y ciclo del pelo

Qué hay que tener en la cabeza antes de mirar un cuero cabelludo

(S) Lee, Hair Transplant Surgery and PRP 2020 [C], cap. 1: se nace con unos 5 millones de folículos, de los cuales ~100 000 están en el cuero cabelludo, y no se generan folículos nuevos después del nacimiento. Es el dato que ordena toda la especialidad: el capital folicular es finito y no se repone. Todo lo que hacemos —médico o quirúrgico— es conservar, estimular o redistribuir ese capital, nunca crearlo.

(S) Unger, Hair Transplantation 2023 [C], cap. 4 §4.3: el folículo no es una estructura aislada sino parte de la unidad pilosebácea, que integra glándula sebácea, glándula apocrina y músculo erector del pelo. Se divide en dos compartimentos con destinos distintos:

• Parte superior — infundíbulo e istmo. Permanente. No se destruye en el ciclo.
• Parte inferior — bulbo, matriz y papila dérmica. Cíclica. Se reconstruye en cada anágeno.

(S) La bisagra entre ambos es el bulge, en el istmo, reservorio de células madre epiteliales; las células migran desde el bulge hacia el bulbo para reconstruir el compartimento inferior en cada nuevo ciclo (Unger 2023 [C]). El tallo queda envuelto por las vainas radiculares interna y externa de queratinocitos, y la duración de cada fase está coordinada por hormonas y citocinas.

(P) El bulge explica dos hechos clínicos que de otro modo parecen arbitrarios. Primero, por qué la profundidad del daño decide la reversibilidad: una agresión que respeta el istmo permite regeneración; una que lo destruye (inflamación cicatricial, quemadura profunda, tracción crónica de años) no. Segundo, por qué la alopecia frontal fibrosante y el liquen planopilar son urgentes y el efluvio telógeno no lo es.

El ciclo: tres fases, una orquesta

(S) Draelos, Cosmetic Dermatology 2009 [C], «Hair biology basics»: el crecimiento es cíclico en tres fases y la papila dérmica orquesta el ciclo. En anágeno el folículo crece hacia abajo en la dermis y las células epidérmicas que rodean la papila se dividen rápidamente.

(P) La discrepancia entre el ~80 % de Draelos y el 85–100 % de Lee no es un conflicto de dato sino de denominador: Lee especifica «pelo terminal», Draelos habla del cuero cabelludo sin cualificar. Las dos cifras se conservan con su denominador. La consecuencia práctica es directa: una relación anágeno/telógeno del 80/20 es normal y del 60/40 no lo es, y ese cociente es lo que mide el tricograma.

(S) El ciclado es autónomo: Lee 2020 [C] recoge que las unidades foliculares aisladas y cultivadas siguen ciclando fuera del organismo. (P) Esto acota lo que puede prometer cualquier tratamiento tópico: se modula un reloj que ya funciona solo; no se enciende uno apagado.

(S) Carniol, Aesthetic Rejuvenation 2010 [C], formula el principio de dominancia del donante: el pelo donante trasplantado seguirá creciendo tanto tiempo como habría crecido en la zona donante. Es la base entera de H3 — Surgical Hair Restoration.es y también su límite: si la zona donante está afectada, el injerto hereda la afectación.

El interruptor molecular del anágeno [B]

Según PubMed, Legrand et al., J Invest Dermatol 2016 [B], cuantificaron el ciclo con un reportero de bioluminiscencia Wnt in vivo: la activación de STAT5 en la papila dérmica empieza al final del catágeno, alcanza su pico en anágeno temprano y desaparece durante el resto del ciclo; el knockout condicional de STAT5A/B en la papila dérmica retrasa la entrada en anágeno, y el microarray muestra cambios en ligandos TNF-α, Wnt y FGF (E) — DOI, PMID 27131881.

Según PubMed, Gentile y Garcovich, Cells 2019 [B], revisan el eje señalizador que explota la medicina regenerativa capilar: la señalización Wnt en las células de la papila dérmica es el factor clave del estímulo de crecimiento; FGF-7 prolonga el anágeno, β-catenina induce el desarrollo del folículo, y la liberación de Bcl-2 con activación de Akt suprime señales apoptóticas (E) — DOI, PMID 31100937.

(P) Esta es la biología que se invoca —a veces con más entusiasmo que datos— para justificar PRP, polinucleótidos y exosomas en el cuero cabelludo. La vía existe y está descrita; que un producto concreto la active a dosis clínica es otra pregunta, y se responde en F2 — PRP, Polynucleotides (PN-PDRN) &amp; Exosomes.es y H2 — Medical Hair Treatments.es, no aquí.

Privilegio inmunitario del folículo [B]

Según PubMed, Paus et al., J Investig Dermatol Symp Proc 2003 [B], describieron el concepto original: el epitelio folicular proximal genera un área de privilegio inmunitario relativo durante el anágeno, caracterizada por expresión muy baja de antígenos MHC de clase Ia y producción local de inmunosupresores potentes como α-MSH y TGF-β1; en cuero cabelludo humano in vitro, α-MSH, IGF-1 y TGF-β1 regulan a la baja la expresión ectópica de MHC clase I inducida por IFN-γ (E) — DOI, PMID 14582671.

Según PubMed, Bertolini et al., Exp Dermatol 2020 [B], actualizan el modelo: el privilegio se extiende desde el bulge hacia abajo hasta el bulbo, es relativo y no absoluto, y descansa en presentación antigénica intrafolicular ausente o muy reducida vía MHC I y II, señales de «no peligro» como CD200, y un microambiente inmunoinhibidor secretado por el propio folículo, con participación de mastocitos perifoliculares y Tregs. El colapso del privilegio inmunitario del bulbo anágeno es prerrequisito esencial del desarrollo de la alopecia areata: los folículos lesionales se infiltran rápidamente por linfocitos T NKG2D+ y células NK, y en modelo animal poblaciones purificadas de linfocitos T CD8+ y de células NK bastan por sí solas para inducir el fenotipo, los CD4+ lo agravan, y Tregs e iNKT ofrecen protección relativa (E) — DOI, PMID 32682334.

(S) El corpus lo confirma desde otro ángulo: Unger 2023 [C] §4.6.3 describe el folículo como sitio de privilegio inmunitario relativo con baja expresión de moléculas MHC de clase I, cuyo microambiente debe regularse con precisión para secuestrar los antígenos foliculares.

Pruebas de arranque: pull test y tricograma

(S) Sperling 2012 [C], Glosario: el pull test se repite en varias zonas. Umbral y matices en el Conflicto 2. Lo que no está en disputa:

• Suele ser negativo en la AGA.
• Positivo en múltiples zonas, incluido el occipucio, sugiere efluvio telógeno.
• Un pull test que extrae pelos anágenos valora la actividad de las alopecias cicatriciales inflamatorias, en especial el liquen planopilar, y ahí un solo pelo anágeno se considera positivo.

(S) Trüeb, Male Alopecia 2014 [C], cap. 2, sobre el tricograma:

1. Tracción rápida y seca, con arrancado exacto en la dirección del ángulo de emergencia. Tracción lenta o dirección equivocada distorsiona el resultado.
2. Los pelos anágenos no se extraen con un simple pull, salvo en el síndrome del pelo anágeno laxo.
3. Raíz anágena normal: base ancha de diámetro uniforme, punta del bulbo pigmentada y cubierta blanca de las vainas.
4. Montar de inmediato para evitar la deshidratación de la muestra.

(S) Trüeb, The Difficult Hair Loss Patient 2015 [C]: el objetivo principal del tricograma es evaluar y contar el estado de las raíces individuales.

(P) Ambas pruebas son de coste cero y se hacen en la primera consulta. Su valor no está en el número aislado sino en la combinación: pull test negativo con patrón focal empuja hacia AGA; pull test positivo difuso empuja hacia efluvio; pull test con pelos anágenos en zona inflamada es una bandera roja de cicatricial. Ninguna de las tres conclusiones requiere aparato.

H1.2 · Alopecia androgenética: vía de la DHT y escalas

La vía

(S) Sperling 2012 [C], cap. 9, sitúa el marco: muchos autores consideran la AGA un fenómeno biológico normal más que una enfermedad. La historia del descubrimiento está en el propio texto: hacia el 400 a. C. Hipócrates observó que ni los eunucos ni los niños se quedaban calvos, y en 1942 Hamilton estableció el vínculo definitivo entre andrógenos y AGA. El mecanismo: 5α-reductasa tipo II; los folículos con AGA tienen niveles aumentados de 5αR-II; la DHT se une al receptor de andrógenos de la vaina radicular externa.

(S) Wolff, Fitzpatrick Atlas 7ª ed. 2014 (edición española) [C], reparte el trabajo entre los dos andrógenos y las dos isoenzimas:

(P) El reparto de isoenzimas es exactamente por qué finasterida (inhibidor selectivo del tipo II) y dutasterida (inhibidor dual I+II) no son intercambiables, y por qué el debate de dosis del Conflicto 5 no se resuelve mirando solo la potencia sobre la DHT sérica. El desarrollo va en H2 — Medical Hair Treatments.es.

(S) Carniol 2010 [C] añade la lectura femenina: la alopecia de patrón femenino es un rasgo genético de hipersensibilidad del folículo a la DHT, con adelgazamiento difuso y a veces respeto del occipucio.

Herencia: qué se hereda y de quién [B]

Según PubMed, Lee et al., J Am Acad Dermatol 2011 [B], analizaron factores familiares con la clasificación BASP en 1220 participantes coreanos (998 varones, 222 mujeres) de 13 centros universitarios: la influencia parental sobre la forma de la línea de implantación anterior en varones fue predominantemente paterna, menos marcada en mujeres; en ausencia de antecedentes familiares hubo mayor frecuencia de AGA de inicio precoz que de inicio tardío (χ², P<0,05); y los tipos básicos mostraron mayor grado de herencia por vía paterna (E) — DOI, PMID 21453986.

(P) El hallazgo contraintuitivo aquí es el segundo: no tener antecedentes familiares se asoció a inicio más precoz, no más tardío. La frase de consulta «en mi familia nadie es calvo» no protege, y usarla como argumento tranquilizador es un error.

Las escalas

(S) Trüeb, Aging Hair 2010 [C], cap. 18, describe la Norwood-Hamilton completa: I prepuberal; II–III retroceso frontal en M; IV–VI adelgazamiento del vértex; VII–VIII confluencia dejando pelo solo en la zona posterior y lateral; más las variantes IIa, IVa y Va añadidas por Norwood en 1975, y el tipo III vértex. La versión de 7 estadios que circula en material docente está en el Conflicto 1.

(S) Wolff 2014 [C] aporta el rasgo que se olvida al graduar: en los tipos III, IV y V la calvicie es confluente sin afectar las zonas laterales. Y Ludwig clasificó la alopecia en las mujeres.

(D) (S) La diapositiva UPO 02 PRESENTACION Pre y Post Trasplante Capilar Dr Loza [D] enumera tres escalas — Hamilton-Norwood, Ebling y Ludwig — y desarrolla la primera en 7 estadios: 1 retroceso inapreciable; 2 caída fronto-parietal con entradas; 3 pérdida fronto-parietal más acusada con coronilla leve; 4 ampliación fronto-parietal y coronilla; 5 gran pérdida. Material docente, never_sufficient_alone: sirve para saber qué se enseña en el máster, no para fijar una cifra.

BASP: la escala que se diseñó para no fallar en pelo asiático [A]/[B]

Según PubMed, Lee et al., JEADV 2012 [A] — guía de consenso del Asian Consensus Committee — el problema declarado es que las clasificaciones previas no clasifican bien los patrones más frecuentes en asiáticos, y la BASP permite un algoritmo unificado y simplificado de manejo (E) — DOI, PMID 23176122.

Según PubMed, Wirya et al., Int J Trichology 2017 [B], revisaron comparativamente las clasificaciones de la alopecia de patrón masculino en términos de detalle, practicidad y reproducibilidad, y sostienen que la proliferación de variantes causa confusión entre clínicos (E) — DOI, PMID 28932058. El intento de refinar la BASP y su resultado paradójico están en el Conflicto 6.

(P) Práctica: se elige una escala y se usa siempre la misma, se anota cuál en la historia, y se acompaña de fotografía estandarizada. La escala sirve para comparar al paciente consigo mismo a lo largo del tiempo, no para comparar pacientes entre sí. Vañó [C] lo dice en una línea: individualizar y hacer seguimiento fotográfico (S).

AGA no es solo estética: la comorbilidad medida [B]

Según PubMed, Park, Oh y Lee, J Dermatol 2016 [B], evaluaron 1884 sujetos, de los cuales 52,6 % tenían AGA, y hallaron mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, glucemia en ayunas y triglicéridos elevados, y menor HDL; a mayor gravedad, mayor incidencia de hipertensión, diabetes y tabaquismo, y los de tipo F presentaron mayor IMC, mayor perímetro de cintura, mayor presión diastólica y más hipertensión (E) — DOI, PMID 27028221.

Según PubMed, Chaikittisilpa et al., Menopause 2022 [B], en 178 posmenopáusicas evaluadas (edad media 58,8 ± 4,1 años; 9,2 ± 5,6 años desde la menopausia), la gravedad se distribuyó como Ludwig I 73,2 % (62,9–81,8), II 22,6 % (14,6–32,4), III 4,3 % (1,2–10,7), y tras ajustar por edad y antecedentes familiares solo el IMC ≥25 kg/m² se asoció significativamente (OR ajustada 2,65; IC 1,23–5,70) (E) — DOI, PMID 35357365.

Según PubMed, Zubair et al., Cureus 2021 [B], revisaron 13 estudios sobre vitamina D sérica baja en la AGA y plantean que podría ser un parámetro relacionado con el inicio y la gravedad, con el calcipotriol tópico como opción a explorar (E) — DOI, PMID 35047268.

(P) Dos consecuencias de consulta. Primera: en un varón joven con AGA y factores metabólicos, mencionar la asociación cardiovascular no es alarmismo, es medicina; el peso de la evidencia es asociativo, no causal, y así se dice. Segunda: la asociación con el IMC en posmenopáusicas es la única variable modificable que salió significativa en ese estudio, lo cual la convierte en el consejo con mejor relación coste-beneficio que se puede dar en esa consulta.

Impacto psicosocial medido [B]

Según PubMed, Gupta, Goyal y Mahendra, Int J Trichology 2019 [B], en 200 varones con AGA (41,5 % de 21 a 30 años; antecedente familiar positivo en el 50 %) el DLQI medio fue 13,52, con relaciones personales como parámetro más afectado (media 2,3), y el Skindex-29 específico de pelo medio 75,62 (síntomas 22,1 ± 5,03; funciones 25,89 ± 4,81; emociones 27,73 ± 5,94). Tabaquismo, alcohol, dieta, tipo de trabajo y estación no afectaron la incidencia (E) — DOI, PMID 31523105.

Según PubMed, Hwang et al., Ann Dermatol 2024 [B], en 202 pacientes con FPHL graduadas por BASP, el Hair-Specific Skindex-29 global fue 40,97 ± 18,92, el Beck Depression Inventory medio 14,47 y el Beck Anxiety Inventory 10,06; en regresión multivariable las tres puntuaciones dependían sobre todo de la gravedad de la caída (P<0,001) (E) — DOI, PMID 38325433.

Según PubMed, Nilforoushzadeh, Golparvaran y Yekaninejad, J Cosmet Dermatol 2023 [B], en 35 pacientes sometidos a trasplante capilar hubo mejora significativa pre-post en DLQI (aumento medio 2,17) y en la escala de autoestima de Rosenberg (aumento medio 5,35), ambas P<0,001 (E) — DOI, PMID 36912697.

(P) El DLQI de 13,52 sitúa a la AGA masculina en el rango de «efecto muy grande sobre la vida del paciente» de esa escala. Es el argumento objetivo frente a quien banaliza la consulta capilar. Y explica por qué la valoración psicológica de B2 — Patient Psychology &amp; Selection.es no es un trámite en tricología: hay una correlación medida entre gravedad y ansiedad-depresión, y hay un paciente con expectativas que hay que calibrar antes, no después.

H1.3 · Alopecias no cicatriciales: efluvio telógeno, areata y tracción

La frontera que importa: cicatricial o no

(S) Bouhanna, Alopecias 2016 [C], cap. 5: las formas no cicatriciales preservan el aparato epitelial folicular y son potencialmente reversibles. Los tipos más frecuentes son androgenética, efluvio telógeno, areata y cicatricial. Y un matiz que se olvida: algunas enfermedades muestran un patrón bifásico, con pérdida no cicatricial al principio y pérdida permanente en fases tardías — alopecia androgenética, alopecia areata y alopecia por tracción.

(P) El patrón bifásico es la razón por la que «no cicatricial» no equivale a «tienes tiempo». Una alopecia por tracción de veinte años es cicatricial aunque el diagnóstico se llame no cicatricial.

La tabla comparativa que resuelve el 90 % de las consultas

(S) Shapiro, Hair Loss and Restoration 2024 [C], tabla 1.5 «Common nonscarring alopecias» — reproducida íntegra porque es la herramienta más útil del corpus para este subcapítulo:

(S) Shapiro 2024 [C], cap. 2, añade los rasgos cardinales que apoyan AGA — patrón focal con pelos miniaturizados · inicio gradual con progresión · adelgazamiento con o sin placas desnudas de desarrollo gradual · inicio tras la pubertad · pull test NEGATIVO* — frente al efluvio telógeno, donde el pull test es positivo con pelos telógenos. Y advierte que el diagnóstico de AGA no suele ser difícil en el varón, pero en la mujer puede serlo más*.

(S) Shapiro 2024 [C] marca también cuándo la clínica no basta: «A biopsy is necessary to establish an accurate diagnosis» cuando hay enfermedad cutánea en otras localizaciones, afectación de mucosas oral o genital, o afectación ungueal.

(P) Ese criterio de biopsia es corto y operativo. En una consulta de medicina estética no se hace la biopsia, pero sí se detecta la indicación y se deriva. La afectación ungueal en particular es un dato que solo aparece si se miran las uñas — y casi nadie mira las uñas en una consulta capilar.

Efluvio telógeno [B]

Según PubMed, Rebora, Clin Cosmet Investig Dermatol 2019 [B], enumera los seis problemas irresueltos del cuadro: cuánta caída hace falta para diagnosticarlo; su heterogeneidad; su distinción de la AGA con la que se asocia a menudo; la tricodinia como síntoma principal; por qué la histopatología se ha descrito como inespecífica; y su manejo (E) — DOI, PMID 31686886. La frase que conviene tener presente en consulta es suya: «A common mistake of the dermatologist is to minimize the complaint.»

Según PubMed, Jimeno Ortega y Stefanato, Ital J Dermatol Venerol 2023 [B], la etiología multifactorial lo convierte en un diagnóstico «cajón de sastre» (waste basket) (E) — DOI, PMID 38015483.

Según PubMed, Chien Yin, Siong-See y Wang, J Dermatol Sci 2021 [B], la revisión de la ciencia subyacente concluye que los mecanismos por los que el estrés fisiológico influye en el ciclo humano son desconocidos y no existen tratamientos dirigidos (E) — DOI, PMID 33541773.

Según PubMed, Asghar et al., Cureus 2020 [B], listan las pruebas diagnósticas utilizables — hair wash test, tricograma, fototricograma y biopsia — y como manejo, retirar el factor causal junto a corticoides, minoxidil y CNPDA (cafeína, niacinamida, pantenol, dimeticona y un polímero acrílico) (E) — DOI, PMID 32607303.

Según PubMed, Tešanović Perković, Vukojević y Bukvić Mokos, Acta Dermatovenerol Croat 2022;30(4):220-226 [B] (PMID 36919388 — este registro no devuelve DOI; se cita por PMID), el mecanismo probable del efluvio telógeno post-COVID es la liberación excesiva de citocinas proinflamatorias durante la infección por SARS-CoV-2, que daña las células de la matriz, y se espera mejoría sin tratamiento (E).

(S) Bouhanna 2016 [C] aporta el criterio tricoscópico: en el efluvio telógeno la dermatoscopia muestra <20 % de variabilidad del diámetro del pelo — es decir, ausencia de anisotricosis, que es justo lo contrario de la AGA.

(P) La combinación que cierra el diagnóstico sin ninguna prueba de laboratorio: caída difusa prominente + pull test positivo con pelos telógenos + menos del 20 % de variabilidad de diámetro en tricoscopia + desencadenante a 2–4 meses vista. Y el error correlativo: vender un plan de sesiones a un efluvio telógeno que se iba a resolver solo, y atribuirse la mejoría.

Alopecia areata

(S) Unger 2023 [C] §4.6.3 la clasifica como enfermedad autoinmune del folículo y la ancla en el privilegio inmunitario descrito en H1.1.

(S) Shapiro 2024 [C], cap. 5, figura 5.6 «The pathogenesis of alopecia areata», desarrolla la cascada: regulación al alza de antígenos MHC y/o a la baja de inmunosupresores locales (hormona estimulante de melanocitos, adrenocorticotropina, TGF); las células presentadoras de antígeno, como las células de Langerhans, están aumentadas en el bulbo de los folículos afectados y presentan el epítopo a los linfocitos peribulbares, desencadenando IL-2, interferón γ y moléculas de adhesión intercelular (ICAM). Se considera una respuesta de tipo Th1.

(P) El corpus [C] y la literatura [B] coinciden en el modelo, con una diferencia de resolución: Shapiro describe la cascada Th1 clásica; Bertolini 2020 (H1.1) añade la capa efectora moderna —NKG2D+, NK, CD200, mastocitos— que es la que da sentido farmacológico a los inhibidores de JAK. Las dos descripciones no compiten; la segunda es más reciente y explica por qué el bloqueo de la señalización JAK-STAT funciona.

Epidemiología y carga

Prevalencia y su dependencia del diseño: Conflicto 4.

Según PubMed, Dainichi, Iwata y Kaku, J Dermatol Sci 2023 [B], dimensionan el ritmo del campo: más de 1800 publicaciones entre julio de 2016 y diciembre de 2022 sobre epidemiología, comorbilidades y patogenia (E) — DOI, PMID 37833164.

Según PubMed, Toussi et al., J Am Acad Dermatol 2021 [B], revisaron sistemáticamente 73 informes con ~414 319 participantes únicos: la comorbilidad psiquiátrica destacada es ansiedad y depresión, y la psicoterapia se recomienda a menudo como tratamiento adyuvante (E) — DOI, PMID 32561373.

Según PubMed, Singh et al., Ther Deliv 2024 [B], revisan epidemiología, fisiopatología, tratamientos actuales y sistemas de liberación nanoparticulados (E) — DOI, PMID 38449420.

Graduación y umbral de tratamiento [A]

Según PubMed, Rudnicka et al., JEADV 2024 [A] — consenso europeo, con dos firmantes españoles: Ramon Grimalt (Universitat Internacional de Catalunya) y Sergio Vañó-Galván (Ramón y Cajal / Grupo Pedro Jaén) — las herramientas de gravedad de uso práctico son el SALT y la Alopecia Areata Scale (AAS); un SALT ≥20 constituye la indicación comúnmente aceptada de terapia sistémica, y con la AAS la AA moderada-grave debe considerarse indicación médica. Los únicos dos fármacos aprobados por la EMA son baricitinib (JAK1/2) en adultos y ritlecitinib (JAK3/TEC) desde los 12 años, ambos para AA grave; off-label quedan glucocorticoides, ciclosporina, metotrexato y azatioprina, y el minoxidil oral se considera adyuvante con datos limitados (E) — DOI, PMID 38169088.

Los ensayos que cambiaron el estándar [B]

Según PubMed: King et al., N Engl J Med 2022 — DOI, PMID 35334197; Kwon et al., Am J Clin Dermatol 2023 — DOI, PMID 36855020; King et al., Lancet 2023 — DOI, PMID 37062298; King et al., J Am Acad Dermatol 2024 — DOI, PMID 39053611 (E).

Según PubMed, Kwon et al. 2023 [B] añaden el dato temporal que decide la conversación con el paciente: las tasas de respuesta siguieron aumentando a lo largo de las 52 semanas, de modo que el tratamiento prolongado es necesario para el beneficio máximo; los efectos adversos frecuentes fueron infección respiratoria alta, cefalea, nasofaringitis, acné, infección urinaria, elevación de CPK y COVID-19 (E). Y King 2022 [B] registró como más frecuentes con baricitinib acné, elevación de creatina-cinasa y aumento de LDL y HDL (E).

Según PubMed, Freitas, Guttman-Yassky y Torres, Drugs 2023 [B], sitúan el mecanismo: baricitinib es un inhibidor oral reversible y selectivo de JAK1/JAK2, y las citocinas implicadas en la AA incluyen IL-15, interferón γ y las Th2 IL-4/IL-13; está aprobado por EMA y FDA para AA grave en adultos, y los ensayos en curso se mantendrán aleatorizados y ciegos hasta 200 semanas (E) — DOI, PMID 37195491.

(P) Para una consulta de medicina estética el mensaje operativo es de límites, no de prescripción: la AA moderada-grave tiene hoy tratamiento sistémico aprobado por la EMA, con eficacia de ensayo en torno al 30–40 % de SALT ≤20 y un perfil de seguridad que exige monitorización. Ofrecer mesoterapia o PRP a un SALT ≥50 sin haber planteado la vía sistémica no es una alternativa: es retrasar un tratamiento aprobado. La derivación es la conducta correcta.

Alopecia por tracción [B]

Según PubMed, Haskin y Aguh, J Am Acad Dermatol 2016 [B], estratifican las prácticas de peinado en riesgo alto, moderado y bajo y añaden un enfoque diagnóstico y pautas de manejo conservador (E) — DOI, PMID 27114262.

Según PubMed, Afifi, Oparaugo y Hogeling, Pediatr Dermatol 2021 [B], el punto crítico en pediatría es que reconocerla en su fase reversible previene la alopecia cicatricial permanente (E) — DOI, PMID 34467569.

Según PubMed, Balazic et al., Clin Exp Dermatol 2023 [B], describieron 216 pacientes de una población urbana diversa (Bronx, Nueva York): 98,6 % mujeres; 72,7 % negras o afroamericanas; edad media 41,3 años (DE 17,1), mediana 40, rango 1–88. La duración media de la pérdida antes de consultar fue de 35 meses (DE 51,1), mediana 18, rango 1–264. Casi todos asintomáticos. El 49,1 % acudió a revisión y, de ellos, el 42,5 % notó mejoría; la duración de la pérdida NO se asoció con la mejoría (P=0,23) (E) — DOI, PMID 37098178.

Según PubMed, Uwakwe et al., J Drugs Dermatol 2020 [B], trataron con triamcinolona intralesional 5 mg/mL en la línea frontotemporal, a intervalos de 6 a 8 semanas, durante 3 visitas sucesivas, a 6 mujeres afroamericanas: todas mostraron aumento visible de densidad tras la primera o la segunda sesión. Efectos adversos: dolor y atrofia transitoria en el punto de inyección, y los autores precisan que la atrofia transitoria NO es indicación de suspender — basta con evitar tratar las zonas hundidas (E) — DOI, PMID 32129955.

(P) Los dos hallazgos que cambian la conversación: la mediana de 18 meses de pérdida antes de consultar dice que el paciente llega tarde por sistema; y el que la duración no se asocie con la mejoría en la serie de Balazic corrige la intuición de que «ya es demasiado tarde». No lo es necesariamente — pero la serie es observacional, de un solo centro y sin comparador, así que la afirmación tiene ese peso y no más. La intervención que sí está fuera de discusión es cambiar la práctica de peinado: sin eso, cualquier tratamiento se aplica contra una fuerza que sigue tirando. La sensibilidad cultural de esa conversación se trata en B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es.

El límite del subcapítulo: cuando ya es cicatricial [B]

(S) Bouhanna 2016 [C]: en la alopecia cicatricial hay pérdida de orificios con eritema, descamación o penachos, y Tosti et al. describieron el patrón de puntos rojos foliculares como rasgo específico del lupus eritematoso activo del cuero cabelludo.

Según PubMed, Porriño-Bustamante, Fernández-Pugnaire y Arias-Santiago, J Clin Med 2021 [B] — grupo español (La Zarzuela / Granada) — la alopecia frontal fibrosante (AFF) es una alopecia cicatricial cuya prevalencia está aumentando en todo el mundo desde su primera descripción en 1994, con etiología y patogenia todavía enigmáticas; los hallazgos clínicos, tricoscópicos, ecográficos e histopatológicos permiten caracterizarla, y los inhibidores de la 5α-reductasa parecen lo más prometedor (E) — DOI, PMID 33919069.

Según PubMed, Fechine, Valente y Romiti, An Bras Dermatol 2022 [B], la AFF se considera una variante del liquen planopilar, porque los hallazgos histopatológicos son similares —infiltrado linfohistiocitario perifolicular, a veces con patrón liquenoide—; la biopsia de cuero cabelludo es la prueba estándar para el diagnóstico definitivo, y a día de hoy no hay tratamientos validados ni guías para estas enfermedades (E) — DOI, PMID 35379508.

Según PubMed, Rácz et al., JEADV 2013 [B], en revisión sistemática no encontraron ningún ensayo aleatorizado y controlado y solo un ensayo controlado; se describe el tratamiento de 114 pacientes con 10 regímenes distintos: los inhibidores orales de la 5α-reductasa fueron los más usados, con buena respuesta clínica en el 45 %; la hidroxicloroquina obtuvo buena respuesta en el 30 % de 29 pacientes tratados; y los corticoides tópicos son ineficaces en la AFF, aunque son primera línea en el liquen planopilar (E) — DOI, PMID 23531029.

Según PubMed, Fertig y Tosti, Intractable Rare Dis Res 2016 [B], insisten en que el diagnóstico precoz y el tratamiento rápido son necesarios para prevenir la cicatrización definitiva y la pérdida permanente, y describen su experiencia con finasterida oral junto a hidroxicloroquina, inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus) y láser excímero en pacientes con signos de inflamación activa (E) — DOI, PMID 27904832.

Según PubMed, Robinson et al., J Am Acad Dermatol 2020 [B], revisaron la hipótesis del fotoprotector como desencadenante ambiental: estudios observacionales han comunicado correlación positiva entre el uso de fotoprotector facial y la AFF, pero la evidencia es insuficiente para establecer una relación causal directa (E) — DOI, PMID 31654665.

(P) La AFF es el diagnóstico que más daño hace pasar desapercibido en una consulta de medicina estética, por tres razones que se refuerzan: afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas, que son exactamente la población que más consulta por otras cosas; el retroceso de la línea de implantación se confunde con «entradas»; y cada mes de actividad no controlada es folículo perdido para siempre, mientras el efluvio o la AGA perdonan la demora. Ante retroceso frontotemporal en banda con pérdida de cejas, eritema perifolicular o hiperqueratosis, la conducta es derivar, no tratar. Y la asociación con el fotoprotector no debe trasladarse al paciente como una recomendación de dejar de usarlo: la evidencia disponible no la sostiene y el daño de retirar la fotoprotección sí está establecido.

H1.4 · Tricoscopia: técnica, criterios y algoritmos

Por qué es obligatoria

(S) Vañó, Manual Práctico de Tricología [C], es categórico: «A día de hoy es una prueba complementaria obligatoria ante todo paciente que nos consulte por un problema capilar.»

(S) Trüeb 2015 [C]: la tricoscopia no solo ayuda al diagnóstico, sino que da pistas sobre el estadio y la progresión de la enfermedad, y los estudios sugieren que la dermatoscopia mejora la capacidad diagnóstica más allá de la inspección clínica simple. El mismo texto ordena la secuencia completa de la primera visita: exploración clínica (cuero cabelludo, piel completa, uñas, mucosas, reconocimiento de patrón) → técnicas dermatológicas (examen con fieltro blanco y negro, valoración de la anchura de la raya, hair pull test y hair feathering test).

Equipo y técnica

(S) Trüeb, Male Alopecia 2014 [C] §2.3, cita el instrumental de referencia: Heine Delta 20®, DermoGenius®, DermLite II PRO HR®, DermLite DL3®, con alcohol como solución de interfase. Y fija el aumento útil: la lupa de mano simple se usa habitualmente a 3×–4×, el patólogo vive en un mundo de 100–1000×, pero el clínico se beneficia de la dermatoscopia a 10× con conocimiento de la correlación clinicopatológica. Tosti clasificó los patrones en interfoliculares y foliculares.

(S) Vañó [C], «¿Cómo realizar la tricoscopia?»: identificar la zona, apartar los tallos a ambos lados dejando una línea media despejada que permita ver la piel y los orificios. Las dos imágenes de referencia:

• Cuero cabelludo sano (fig. 1.1): unidades foliculares con 1–3 tallos, grosor similar entre sí, miniaturización menor del 10 %, sin descamación perifolicular ni interfolicular.
• Anisotricosis (fig. 1.2): diferencia de grosor entre tallos. Se observa en alopecia androgenética, alopecia fibrosante en patrón androgénico y alopecia cicatricial central centrífuga.

(P) El paso que más se salta es el primero: si no se despeja una línea media, se fotografía tallo y no piel, y sin ver los orificios no se puede responder la pregunta 1 de la rejilla —cicatricial o no—, que es la única irreversible.

Fotografía estandarizada [C]

(S) Bouhanna 2016 [C], cap. 2 «Investigations», describe el estándar: fotografía global estandarizada de vértex, frontal y temporal, con el mentón apoyado en un dispositivo de posicionamiento estereotáctico y la cámara montada en una varilla metálica a distancia conocida — sistema desarrollado por Canfield Scientific (Fairfield, Nueva Jersey). El mismo capítulo consigna que el fototricograma digital fue desarrollado por Bouhanna en 1983.

(P) Distancia conocida, posición fija, misma iluminación, mismas tres vistas. Sin eso, la «foto de antes» no compara nada y el seguimiento fotográfico que exige Vañó se convierte en decoración. El protocolo general de imagen clínica está en B1 — Facial Assessment &amp; Aesthetic Analysis.es.

El algoritmo tricoscópico, paso a paso [C]

(S) Vañó [C], p. 29: «para un diagnóstico correcto se deben combinar los hallazgos clínicos con los tricoscópicos». El árbol:

(S) Olszewska, Atlas of Trichoscopy: Dermoscopy in Hair and Scalp Disease 2012 [C], cap. 40 (Rakowska, Rudnicka, Olszewska, Rossi), sitúa el estado del arte de los algoritmos: existen tres — el primero de Inui, el sistema 3-A para el diagnóstico diferencial de la pérdida de pelo, y el VSCAPSI (Videodermoscopy Scalp Psoriasis Severity Index) para la psoriasis del cuero cabelludo. Y advierte de lo que falta: «The only cause of hair loss for which specific diagnostic criteria were established is androgenetic alopecia.»

(P) Esa última frase es la que hay que retener. Fuera de la AGA, la tricoscopia orienta; no diagnostica con criterios formales validados. Escribir «tricoscopia compatible con X» es correcto; escribir «tricoscopia diagnóstica de X» solo lo es en la AGA.

Criterios diagnósticos formales de la AGA femenina [B]

Según PubMed, Rakowska et al., Int J Trichology 2009 [B] —el mismo grupo que firma el Atlas [C] del párrafo anterior, de modo que corpus y literatura son aquí la misma escuela— estandarizaron el método en 131 mujeres (59 con FAGA, 33 con efluvio telógeno crónico y 39 controles) (E) — DOI, PMID 20927234.

Grosor medio del tallo, área frontal frente a occipucio:

Proporción de pelos finos (<0,03 mm): FAGA 20,9 ± 12 % · controles 6,15 ± 4,6 % (P<0,001) · efluvio telógeno crónico 10,4 ± 3,9 % (P<0,001).

Criterios mayores — (1) más de 4 puntos amarillos en 4 imágenes a 70× en el área frontal; (2) menor grosor medio del tallo en el área frontal que en la occipital; (3) más del 10 % de pelos finos (<0,03 mm) en el área frontal. Criterios menores — aumento del cociente frontal/occipital de (1) unidades pilosebáceas de un solo pelo, (2) pelos vellosos, (3) discoloración perifolicular. Regla de decisión — dos criterios mayores, o uno mayor más dos menores, permiten el diagnóstico con un 98 % de especificidad (E).

(P) Es el único conjunto de criterios tricoscópicos con umbrales numéricos y especificidad publicada en este capítulo. Nótese la coherencia con Vañó [C]: su regla de «>20 % de folículos miniaturizados» y la de Rakowska de «>10 % de pelos <0,03 mm» miden cosas parecidas con definiciones distintas. No son intercambiables y no deben citarse como si fueran la misma cifra.

Rendimiento diagnóstico medido [B]

Según PubMed, Wang et al., Skin Res Technol 2024 [B], desarrollaron criterios dermatoscópicos de diagnóstico y de graduación de la AGA sobre 20 pacientes por grupo (AGA, areata difusa, efluvio telógeno y controles), 60 con grados F1/V1, F2/V2 y F3/V3, y 150 para exactitud de graduación: sensibilidad 98,3 % y especificidad 96,7 %; exactitud del grado 1 → 96 %, 2 → 92 %, 3 → 100 %, total 96 % (E) — DOI, PMID 38533753.

Según PubMed, Golińska, Sar-Pomian y Rudnicka, Dermatology 2021 [B], revisaron sistemáticamente 58 artículos sobre exactitud diagnóstica de la tricoscopia en enfermedades inflamatorias del cuero cabelludo, con los rasgos de mayor especificidad por entidad (E) — DOI, PMID 34265772:

Según PubMed, Katoulis et al., J Clin Med 2025 [B] —con Rudnicka entre los firmantes— proponen un algoritmo diagnóstico de tres pasos basado en análisis de patrón: paso 1, clasificar por distribución en parcheada, en patrón o difusa; paso 2, distinguir cicatricial de no cicatricial por ausencia o presencia de orificios foliculares; paso 3, distinguir por pistas tricoscópicas específicas (E) — DOI, PMID 40004726.

(P) El algoritmo de Katoulis y el árbol de Vañó [C] describen el mismo recorrido con distinto orden: Vañó pregunta primero por los orificios, Katoulis por la distribución. La rejilla de este capítulo sigue el orden de Vañó por la razón dada arriba —el paso irreversible primero—, y eso es una decisión de diseño (P), no una discrepancia entre las fuentes.

Pediatría y casos que se escapan [B]

Según PubMed, Wang et al., Skin Res Technol 2023 [B], estudiaron 36 niños con alopecia lineal (14 areata, 7 tricotilomanía, 9 nevus sebáceo, 6 esclerodermia lineal en coup de sabre) con microscopía confocal de reflectancia y dermatoscopia: la areata mostró puntos amarillos, puntos negros y pelos en signo de exclamación; la tricotilomanía, pelos rotos irregularmente y manchas hemáticas, con densidad y tamaño de orificios normales (E) — DOI, PMID 38009024.

Según PubMed, Starace et al., Dermatol Pract Concept 2023 [B], presentan un algoritmo práctico de manejo de la foliculitis superficial del cuero cabelludo basado en 99 casos a lo largo de 10 años de experiencia clínica y dermatoscópica (E) — DOI, PMID 37557142.

Según PubMed, Agbara et al., Clin Exp Dermatol 2024 [B], abordan los retos diagnósticos de la alopecia sifilítica desde la dermatoscopia (E) — DOI, PMID 37897412.

(P) La alopecia sifilítica merece una línea propia: es infrecuente, imita a la areata, y es el ejemplo de manual de por qué la tricoscopia orienta pero la serología decide. Ante una alopecia «en claros de bosque» (moth-eaten) sin pelos en signo de exclamación, se pide serología.

Automatización: dónde está hoy [B]

Según PubMed, Di Fraia et al., Dermatol Pract Concept 2023 [B], aplicaron aprendizaje automático a la tricoscopia para estadificar la AGA: 200 pacientes, software Trichoscale Pro®, tres patrones (pelo velloso, folículos vacíos y unidades de un solo pelo) más el sexo, con máquina de vectores de soporte. Exactitud de entrenamiento 94,3 % y de test 90,0 %; AUC 0,99 y 0,95 (E) — DOI, PMID 37557111.

(P) El dato que importa de este trabajo no es el AUC sino cuántas variables bastaron: tres patrones y el sexo. Es coherente con Rakowska [B] y con Vañó [C] —todos convergen en miniaturización, unidades de un solo pelo y vello— y sugiere que el rendimiento del diagnóstico está en contar bien tres cosas, no en contar muchas. El resto de herramientas digitales de estimación aplicadas a estética se trata en L1 — AI, Simulation &amp; Digital Aesthetics.es.

Protocolo paso a paso — la primera consulta tricológica

(P) Secuencia de trabajo. Estructura propia [MODELO]; cada contenido remite a la sección donde está su fuente.

1. Anamnesis dirigida a la línea temporal. Cuándo empezó, si fue brusco o gradual, si hay brotes, si hay un evento a 2–4 meses vista (parto, cirugía, fiebre, pérdida de peso, fármaco nuevo, infección). Antecedentes familiares por ambas ramas — con el matiz de Lee 2011 [B]: su ausencia no protege.
2. Fármacos, tiroides, ferritina, dieta y peso. No se trata un efluvio sin haber preguntado por esto.
3. Exploración clínica completa según Trüeb 2015 [C]: cuero cabelludo, piel completa, uñas y mucosas, y reconocimiento de patrón. La afectación ungueal o mucosa dispara el criterio de biopsia de Shapiro [C].
4. Pull test en varias zonas, incluido el occipucio, registrando cuándo se lavó el pelo y el umbral usado (Conflicto 2). Un pelo anágeno extraído en zona inflamada es bandera roja.
5. Tricoscopia con línea media despejada (Vañó [C]). Primera pregunta: ¿hay orificios foliculares? Si no los hay → cicatricial → derivación, sin tratamiento estético de por medio.
6. Si hay orificios: cuantificar miniaturización, anisotricosis y unidades de un solo pelo, comparando frontal frente a occipital — que es el eje de los criterios de Rakowska [B] y del árbol de Vañó [C].
7. Graduar con una sola escala y anotar cuál: Norwood-Hamilton (declarando la versión, Conflicto 1), Ludwig o BASP.
8. Fotografía estandarizada de vértex, frontal y temporal con distancia y posición fijas (Bouhanna [C]).
9. Si se sospecha alopecia areata: graduar con SALT, y contrastar con el umbral del consenso europeo [A] frente a los criterios de entrada de los ensayos (Conflicto 7). SALT alto → vía sistémica y derivación, no plan de sesiones.
10. Tricograma solo si la respuesta cambia la conducta, con la técnica de Trüeb [C]: tracción rápida y seca en el ángulo de emergencia, montaje inmediato.
11. Analítica dirigida por la sospecha, no de cribado indiscriminado. Serología ante patrón moth-eaten.
12. Plan y expectativas por escrito, con horizonte temporal explícito. En AA con JAK, Kwon 2023 [B] documenta que la respuesta sigue subiendo hasta la semana 52: prometer resultado a las 12 semanas es prometer un fracaso.
13. Revisión con la misma fotografía, la misma escala y el mismo evaluador. Sin eso no hay seguimiento, hay impresión.

Escuelas

(P) En tricología diagnóstica conviven tres tradiciones que no se contradicen tanto como se ignoran entre sí:

(P) La consulta de medicina estética tiene que operar con las tres a la vez: el umbral de derivación lo pone la primera, la herramienta de cada día la pone la segunda, y la conversación sobre el techo del resultado —qué se puede y qué no— la pone la tercera.

Errores y cómo evitarlos

Fuentes — vinculación nivel ↔ documento

Carril [A] — guías, consensos y normas

Carril [B] — literatura primaria con PMID/DOI verificado en PubMed

Carril [C] — monografías del corpus MEDLIB

Carril [D] — material docente, never_sufficient_alone

Fuentes descartadas por tipo de artículo o especialidad ajena: PMID 37702248 (Letter, sin abstract), 33796565 (Case Reports), 33938696 (Review sin abstract disponible). No se citan.

Ver también: H2 — Medical Hair Treatments.es · H3 — Surgical Hair Restoration.es · F2 — PRP, Polynucleotides (PN-PDRN) &amp; Exosomes.es · A2 — Skin Biology, Photoaging &amp; Aging Science.es · B1 — Facial Assessment &amp; Aesthetic Analysis.es · B2 — Patient Psychology &amp; Selection.es · B6 — Ethnic, Racial &amp; Cultural Considerations in Face &amp; Body Reshaping.es · B7 — Spanish Market &amp; Practice Particularities.es · L1 — AI, Simulation &amp; Digital Aesthetics.es

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